责任医生团队在农村社区高血压治疗中的作用.pdfVIP

． 28． 全 垦堂晦『与教育2009年1月第7卷第1期ClinicalEducationofGeneralPracticeJan．2009，Vo1．7，No．1 · 卫生保健 · 责任医生团队在农村社区高血压治疗中的 作用 房永录 丁桂芳 近年来 ，由于农村经济 的快速发展和农 民生活 收集工作，责任医生负责患者的健康干预和药物治 方式的变化，高血压病的患病率呈增长趋势，据浙江 疗方案的制定，通过对每位患者的健康生活方式测 省2003年高血压病抽样调查资料显示，浙江省高血 评 (包括一 日三餐、饮食种类和数量、饮食喜好、运动 压患病率 33．4％，标化患病率 18．7％，其 中城市 习惯、工作习惯、睡眠习惯、压力情况、自身血压关注 35．4％，农村 31．5％，城市人群高于农村，但农村患病 情况，对责任医生管理团队满意情况)，综合评估每 率增长较快，城乡差距正在缩小1]【。农 民对高血压病 位患者的危险因素，提供价廉、合理的治疗方案，常 的知晓率、治疗率均很低 ，高血压病的并发症如脑卒 用药品有双氢克尿噻、螺内酯、普荼洛尔、卡托普利、 中、心脏病及肾脏病等严重危害人民健康。大部分的 硝苯地平等，一般每人每月药品控制在 20元 以内， 高血压病患者广泛分布于各个社区中。本镇在 2006 与患者共 同制定个体化的管理方案，再制定阶段性 年度农民体检中共筛查出的高血压患者就有2562 目标。乡村医生每半月一次，责任医生和护士每月一 人，因此如何有效的管理好高血压病等慢性病 已成 次随访 ，随访时间一般在上午，随访时对患者进行测 为农村卫生工作的一大重点和难点。本次研究于 血压，健康生活方式测评，进行药物治疗效果评估， 2006年 5月农民健康体检后，开展了高血压患者的 药物不 良反应评估，及时调整药物，通过健康教育对 责任医生团队管理工作，效果显著。现报道如下。 不健康生活方式进行指导，修正危险因素，所有资料 1 资料和方法 录入农民健康 电脑档案，以便分析和调整。 1．1 一般资料 上虞市上浦镇常住农民24852人， 项 目阶段性 目标 ：①项 目实施三个月，所管理患 分为 l3个行政村，在 2006年 3、4月农 民健康体检 者知道健康血压水平和个人理想血压水平 ，知道 自 中，根据高血压病诊断标准2[1，通过询问既往史、现病 身血压水平和服药种类，平均服药率达到45％；②项 史、体格检查、血尿常规、心电图检查，初步排除继发 目实施六个月，所管理患者能尝试对 自身存在的至 性高血压，筛查出原发性高血压病 2562人，年龄 少一项危险因素进行调整，平均服药率 60％，血压控 27～88岁，平均年龄 (63．21±9．03)岁，男性 43．23％， 制率 50％；③项 目实施9～12个月，所管理患者的危 女性 56．77％。2006年 5月起对筛查出全镇高血压病 险因素程度一项至少消灭，平均服药率 80％，血压控 进行责任医生团队管理，所有项 目数据统一录入农 制率 70％。 民健康电脑档案。 1．3 评估标准12] 1．2 管理方法 设立责任医生团队，重点对高血压 1．3．1 高血压病诊断标准 在未用抗高血压药物情 进行管理，兼顾公共卫生工作，每个行政村配备一个 况下，非同 日静息状态下至少三次血压测量 ，均达到 团队，一位责任医生(镇社区卫生服务中心医生)，一 收缩压 ≥140mmHg，舒张压 ≥90mmHg，方可诊断为 位社区护士，若干名乡村医生(每个分村一个村医)。 高血压患者。患者既往有高血压，目前正在用抗高血 村医负责信息收集、计划执行，患者随访和团队沟通 压药，血压虽然低于 140／90mmHg，亦应诊断为高血 的具体工作，社区护士负责高血压的健康教育，资料 压 。 1．3．2 高血压病分级标准 一级高血压 ：收缩压 作者单位：312300 浙江上虞 ，上虞市上浦镇社区卫生服 务中心 140～159mmHg，舒张压 90～99mmHg；二级高血压：