医保患者医疗费用拒付原因分析及对策.pdfVIP

综合论坛 篓 黧 2010~：TF--；；篓 Healthmu噩 Magazine2010ApNo14． 医保患者医疗费用拒付原因分析及对策 樊美娜 马淑平 胡云鹤 张 娜 韩 杨 赵德红 林 华 【中图分类号1R197 【文献标识码】B 【文章编号]1672—3783(2010)04—0126—03 【摘要】目的：分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。方法：分析我院2006~2008年医保基金拒付费用构成比例及 拒付产生原因。结果：2006～2008年拒付费用分别为 208342．77元、131483．74元、25136．27元 ，三年拒付费用呈明显下降趋 势(P0．05)。我院的拒付原因重要为超说明书用药、不规范使用抗生素、病历资料不齐全、对 目录内适应症掌握不准确、物 价收费不规范。结论 ：只有积极应对适时调整医保管理对策 ，全员全方位进行管理，使遵守医保各项规定成为医务人员 自觉 行为，才能真正服务于医保 患者减少医院经济损失。 【关键词】医保拒付 ；原 因分析 ；措施 ；对策 长期 以来医保拒付一直是医院管理 中的难题 ，解决医保 1 材料与方法 拒付的相关问题是 目前亟待解决的重点。本文对我院2006～ 1．1 材料 2008年医保基金拒付的医疗费用进行分析 ，旨在找 出近年来 1．1．1 拒付人次及拒付金额对 比：我 院 自2006～2008 我院医保基金拒付费用构成 比例及拒付产生原因，为减少医 年共收治北京医保患者 40016人 次，医疗保险拒付情况 ，见 院经济损失提供相应 的医保管理对策 。现报告如下。 表 1。 表 】 2006~2008年拒付人次及 费用对 比 l_2 方法 2．2 拒付 费用构成 ：2006～2008年我院医保拒付构成比 1．2．1 拒付构成分析 ：通过对 比2006～2008年我院医 例见表 2。由表 2可见，在拒付费用中6O 以上是药品费用， 保拒付费JH及人次 ，分析我 院三年来 医保肚金拒付 费用构成 合理治疗 、合理用药为重 中之重 。针对此种情况我院制定一 比例及拒付产生原因。 系列措施严格把关，与 2006年 比较 ，2007年药品费用拒付金 1．2．2 统计学方 法：采用 SPSS13．0统计 学软件 进行相 额下降 52．72 (PO．05)，与2007年比较，2008年药品费用 关统计学处理，计数 资料 的组建 比较采用 Y。检验。以P≤ 拒付金额下降 73．46 (P0．05)。与 2006年比较 ，2007年 0．05为有统计学差异。 检查治疗拒 付费用相对药 品拒付 费用下降缓慢 ，仅 降低 2 结果分析 9．09 。通过 2008年 医保办与物价办联合对检查治疗项 目 2．1 拒付费用变化 ：自2006～2008年 ，巾报医保基金人 进行管理后 ，与 2007年 比较 ，2008年检查治疗拒付费用相对 次平均每年递增 18．3O ，但发生医疗费』玎拒付人次 均每年 药品拒付费用下降86．73 (P0．05)。与2006年比较，2007 递减 4O．79 (P0．05)；三年 内基金 巾报 总金额 曾略有上 年人工器官、材料拒付费用增长 151．76％，但在总结经验教训 升 ，但拒付金额平均每年递减 43．96％(P0．05)；基金拒付 严格管理 后 ，与 2007年 比较 ，2008年减少 94．77 (P 占基金申报 比例明显下降(PO．05)；拒付人次 占申报人次明 0．05)。 显下降(P0．05)。 表 2 2006~2008年拒付 费用构成对 比 3 拒付原 因分析 3．1．2 抗生素使用问题 ：无菌手术操作提前预防性使用 3．1 药品费用拒付原 因 抗生素，违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生 3．1．1 超药 品说 明书用药问题 ：随若 医学科学 的不