ACEI在心血管中应用.ppt

4. 常见不良反应的处理 （3）肾功能恶化 ①ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果肌酐265 mmol/L（3mg/dl）和血钾6.0mmol/L，且患者没有症状，不需特殊处理，但应加强监测； ②考虑停用某些肾毒性药物如NSAIDs，钾盐和保钾利尿剂。无充血征象的患者，可减少利尿剂用量；③如果肌酐或血钾水平持续增高，ACEI剂量减半，必要时停用或请专家会诊。 （4）血管性水肿 虽然发生率较低，但可能致死，因此一旦疑为血管性水肿后，应立即停药，并告知患者终生避免应用所有的ACEI。 临床疗效 实际应用 二、 无症状左室收缩功能异常 无症状的左室收缩功能异常患者能够在ACEI长期治疗中得到降低病残率和死亡率的效益。因此只要没有禁忌证，就应使用ACEI。 临床疗效 实际应用 三、舒张性心力衰竭 采用ACEI治疗舒张性心力衰竭的随机临床研究迄今只有一项，即老年心力衰竭患者培哚普利研究（PEP-CHF）。该研究入选850例≥70岁的舒张性心力衰竭患者，随机分组接受培哚普利或安慰剂治疗平均2.1年，培哚普利未能显著减少主要终点事件（死亡或心力衰竭住院），但仍有某些益处，包括显著改善心功能、增加6分钟步行距离、减少最初1年治疗期间的主要终点事件。 ACEI可减轻心室肥厚、改善心室顺应性，同时有利于调节、逆转心力衰竭过程中神经内分泌活性的过度激活。 因此，可推荐用于心室收缩功能无明显异常而有心力衰竭症状的患者。 临床疗效 实际应用 四、瓣膜性心脏病心力衰竭 瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。因而治疗瓣膜性心脏病的关键是修复瓣膜损害。 国际上较一致的意见是，有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）、以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛的患者，均必须进行手术或介入治疗，因为有充分证据表明手术或介入治疗是有效和有益的，可提高长期生存率。 临床疗效 实际应用 迄今为止，应用神经内分泌拮抗剂如ACEI、β-受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入研究。因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高生存率，更不能用来替代已有肯定疗效的手术或介入治疗。ACEI有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免引起低血压、晕厥等。 临床疗效 实际应用 血管扩张剂包括ACEI主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全患者，目的是减轻后负荷、增加前向心排血量而减少瓣膜反流，可应用于： ① 因其他因素而不能手术的有症状的重度主动脉瓣关闭不全患者； ② 重度心力衰竭患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常； ③ 无症状重度主动脉瓣关闭不全患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期； ④ 已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常。 临床疗效 实际应用 LVEF正常的无症状慢性二尖瓣关闭不全患者，通常并无后负荷增加，应用降低后负荷的药物使患者长期处于低后负荷状态是否有利目前尚不清楚，因此扩血管药物仅适用于伴有高血压的患者。 在左室收缩功能异常的功能性或缺血性二尖瓣关闭不全患者中，ACEI有助于减轻反流程度。 临床疗效 实际应用 五、急性心肌梗死 现有ACEI用于AMI的临床试验，主要入选了ST段抬高的AMI（STEMI）患者。因此，本节内容主要适用于STEMI。 Ⅰ类适应证 （1）AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（证据水平A） （2）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（证据水平A） （3）AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者（证据水平A） （4）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（证据水平A） Ⅱa类适应证 （1）AMI最初24h内的所有患者（证据水平A） 临床疗效 实际应用 六、非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTEMI） Ⅰ类适应证 （1）伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和#61538;-受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者（证据水平B） （2）伴有糖尿病的NSTEMI患者（证据水平B） （3）伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（证据水平A） Ⅱa类适应证