CDA简介——JAMIA中文译稿.doc

CDA临床文档架构简介（JAMIA） 作者：ROBERT H. DOLIN,MD, LIORA ALSCHULER,SANDY BOYER,BSP,CALVIN BEEBE, FRED M. BEHLEN,PHD, PAUL V. BIRON,AMNON SHABO (SHVO), PHD 译者：舒婷 CDA是一个文档标识标准，规定了用于交换的临床文档的结构和语义。CDA文档是详细而完整的信息体，这些信息体中包括文本、图像、声音和其它多媒体文件。既可以与消息一起传输，也可以独立于传输的消息而存在。CDA文档可以用可扩展标识语言XML来编码，从RIM和术语集中提取计算机可处理的语义。CDA第二版模型表达能力强，使临床陈述的表达更为规范化（例如观察、药物管理和不良反应），这样计算机就能够解释并处理文档内容了。此外，CDA 第二版的应用门槛很低，它使带有CDA文件头的非XML文档变得更加简单，也实现了应用结构化的文件头和仅有描述性内容的片段来创建文档。其目的是为了推广标准的使用，同时也是增量语义互操作性的一种运行机制。 抽象的临床文档架构版本1于2000年11月通过美国国家标准研究院（ANSI）的批准， 是由HL7参考信息模型第一个衍生出的标准规范。CDA第二版于2005年5月通过美国国家标准研究院（ANSI）的批准， 也是本文要介绍的主要内容，内容主要包括标准继CDA版本1之后是如何开发升级的，尤其是在临床事件的语义表述方面。 CDA 第二版的基础模型基本上与第一版保持一致。文件头对文件进行标识和分类，并提供了鉴定、 就诊、患者和相关服务提供者的信息。文件主体包括临床报告，报告分为不同的章节，章节中的内容用标准术语集进行了编码。CDA R2比CDA R1更先进主要是体现在CDA R1仅能用RIM创建文件头，而CDA R2既可以创建文件头，也可以创建文件主体。CDA R2规定了正式的临床文档主体内容的表达方式，使之能够应用到RIM模型中。 CDA R1在全世界广泛使用，而且很多使用CDA R1的站点都要进一步使用CDA R2。芬兰和希腊的目标是在未来的2-3年内，让全国信息基础涵盖大多数公民的健康记录，这两个国家自从有CDA R1开始就一直使用CDA。对于这些国家来说，这种成本低利润高、速度快效果好的临床信息可及性的推广主要是依赖于CDA文档， 这些CDA 文档都是基于互联网、小型办公室电子健康记录和原有的医院信息系统创建的。这些站点使用带有本地化特点和投票草稿版CDA R2 的CDA R1来进行决策支持，CDA已经在通信和访问方法方面成功的进行了转型。在美国国内，CDA广泛使用在新兴的信息交换网络计划中，而且还是HIPAA（索赔、提名以及授权许可过程）的基础。美国使用CDA的最大客户仍然是梅奥诊所，梅奥诊所的“记录Notes”项目最终会发展到每周五万个记录（加尔文·彼比）。CDA与多个学术医疗中心有着合作关系。 发展CDA R2最主要的动力是为了要进一步对临床报告中的描述性临床陈述进行编码，并对创建于不同特点的信息系统的文档内容进行比较。用来指导实际操作的要求就源于此，包括与其他模型(例如 CEN ENV 13606, openEHR, 和DICOM11¨C13)、全国推荐标准和医疗总结文档交换的比较、商业示范、医疗自然语言处理模型、14个与其它HL7V3规范的比较，等等。虽然CDA R2并没有完全实现语义互操作性上的即插即用，但是它却向这个目标靠的更近了。 本文是关于CDA R2的简介。是为对HL7V3不太了解的医疗信息学专家而写的，旨在介绍创建标准过程中的目标和方法，并从总体上介绍标准， 虽然这对具体实施来说是不够的，但却足够读者了解标准的范围和内容了。如对具体细节感兴趣，可以联系HL7 ()，下载投票版内容。 CDA R2总述 什么是CDA? HL7 CDA是以支持信息交换为目的的，规定了临床文档（例如出院总结、过程记录、程序报告等）的结构和语义的文档标识标准。CDA文档是详细而完整的信息体，这些信息体中包括文本、图像、声音和其它多媒体文件。可以与消息一起传输，也可以独立于传输的消息而存在。 CDA文档可以用XML来编码，并从HL7 RIM和HL7 V3 数据类型中提取计算机可处理的语义。RIM 和V3数据类型可以使CDA能够兼容标准编码系统（如SNOMED 和LOINC）中的概念。 CDA规范是富于表达、有弹性的，可以覆盖临床文档的所有领域。在某些特定的应用中，可以用模板和/或实施规范来在某个特殊的应用领域限制CDA，还可以制定有效的规则，来保证这些限制的一致性。 CDA文档的主要组分 表格1中是CDA文档的主要组分。例子很简单，很多组分都没有列出： CDA文档由Clinical Document开始，Clinical