横浜市民间保育所整备用地贷付申请书.doc

横浜市民間保育所整備用地貸付申請書 平成　　年　　月　　日 　横　浜　市　長　 　　　　　　　　　　　　　　ふりがな 　　　　　　　　　　　　　　社会福祉法人の名称（新設の場合は法人予定名称） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　（〒 － ）電話 - - 　　　　　　　　　　　　　　法人の所在地（新設の場合は設立準備委員会の所在地） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　ふりがな 　　　　　　　　　　　　　　理事長の氏名（新設の場合は設立準備委員会の代表者の氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　（どちらかに○印　→社会福祉法人＜既設?新設＞） 　保育所整備用地の貸し付けを受けたく、関係書類を添えて申請します。 　貸付を希望する用地 　　　　　　　　　　　　　　　　　保育所用地（以下の保育所名のいずれかを記入） 　　今回、上記以外の用地も申請する場合は、貸付希望順位を以下に記入してください。 保育所名(仮称) 所在地 定員 貸付希望順位 北寺尾方面保育所 鶴見区北寺尾6丁目834番10外 ４０人 第　　希望 篠原町方面保育所 港北区篠原町3112番16外 ４５人 第　　希望 戸塚町方面保育所 戸塚区戸塚町4536番25外 ４０人 第　　希望  計画概要書 １　保育所名(仮称) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　保育所 ２　定員 　　 ３　保育所建設事業計画の動機及び目的 ４　施設運営の考え方 　どのような保育所にするのか、具体的な計画を記載してください。 （１）職員の配置及び採用計画について 　　　 （２）実現可能な保育サービスについて 　　　 （３）地域交流について 　　 （４）園活動に伴う周辺環境への配慮について （５）その他 ５　保育所整備の計画 （１）スケジュール 　　　基本設計?実施設計の完了：　平成　　年　　月～平成　　年　　月 　　　工事着手：　平成　　年　　月 　　　竣工年月：　平成　　年　　月 　　　開園年月日：　平成２２年４月１日 （２）建物の構造及び規模 　　　構　造：　　　　　　　　造　　階建 　　　面　積：　建築面積　　　　㎡ 　　　　　　　　延べ面積　　　　㎡ ６　整備事業費及び資金計画 （１）整備事業費の内訳 区分 金額 備考 工事費 建築工事費 千円 杭工事費 千円 昇降機設備費 千円 水道利用加入金 千円 設計費 千円 初度設備費 千円 事務費 千円 合計（Ａ） 千円 （２）整備事業費（Ａ）の財源内訳 区分 金額 備考 横浜市補助金 千円 自己資金（Ｂ） 千円 借入金（Ｃ） 千円 その他 千円 合計（＝Ａ） 千円 ※　自己資金：法人本部の保有する財産（普通預金?当座預金等）から保育所開園のために要する整備費に充当する資金です。この資金を保育所開園後に施設会計の借入金として計上し、保育所運営費から支出（充当）することは認めません。 借入金：整備に要する費用を法人以外から借り入れる場合の資金です。借入金の償還を保育所運営費から行う場合（平成19年３月30日改正児発第299号厚生労働省通知「運営費の弾力運用」）には、保育運営課との事前協議が必要です。なお、運営費の弾力運用は、一定の要件を満した場合にのみ認められるものであり、当初から償還財源に見込めるものではありません。 （３）自己資金（Ｂ）の内訳 区分 金額 備考 法人預金 千円 寄付金 寄付者氏名 寄付金額 法人との関係（理事長、理事、監事等） 千円 千円 千円 その他 千円 合計（＝Ｂ） 千円 （４）借入金（Ｃ）の内訳 借入先 借入元金 利息 合計 償還年限 横浜市社会福祉協議会 千円 千円 　　年 独立行政法人福祉医療機構 千円 千円 　　年 千円 千円 千円 　　年 千円 千円 千円 　　年 合計 千円 ←（＝Ｃ） 千円 ←（＝Ｄ） （５）借入金の償還財源（Ｄ）内訳 寄付者氏名 年齢 法人との関係 金額 前年の課税所得 甲 千円 千円 甲 千円 千円 甲 千円 千円 その他 千円 償還金助成（市社協と医療機構の借入元金の1/2） 千円 合　計（＝Ｄ） 千円 丙 千円 千円 丙 千円 千円 丙 千円 千円 ※　借入金償還計画表を添付してください。記入例は資料15のとおり