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中長期居家呼吸照護案例討論— 以阻塞性睡眠呼吸暫停合併心衰竭個案為例 CRC長期呼吸照護聯盟 台灣呼吸照護學會 彰化市漢銘醫院 居家呼吸照護 呼吸治療師 王 鳳 葉 呼吸器依賴患者 就呼吸器的使用而言之，由於各種疾病急性發作，繼而引發急性呼吸衰竭時，就必需藉助呼吸器的使用以維持呼吸，患者每日使用呼吸器的時間超過六小時，而且持續使用呼吸器的時間超過21天時，稱為長期依賴呼吸器（健保局, 2009）。 長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案 目前中央健保局推出「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護支付計畫」，亦即呼吸器患者居家照護費用，可由健保局支付。 服務對象： 長期依賴呼吸器者其病情穩定，經專業醫護人員評估能在家進行醫護措施者。 長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案 服務方式： 胸腔專科醫師----每兩個月至少一次。 呼吸治療師------訪視次數至少每月二次。 居家護理所人員--訪視次數至少每月二次。 呼吸器----------定期維修保養。 服務項目： 身體、胸腔評估及疾病診察、呼吸道的處理、氣切管的護理、呼吸器及氧氣裝置使用指導，主要照顧患者之心理支持與輔導等。 申請條件： 連續使用呼吸器21天以上， 並領有重大傷病卡； 病患病情穩定能居家照護者。 長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案 健保幾付項目包括： ● 呼吸器（含管路耗材）。 ● 氧氣製造機（需要氧氣患者）。 ● 三管（氣切管、鼻胃管、尿管）的更換，但不包含家屬指定之特殊材料。 支付費用： 若個案符合健保呼吸器居家照護且申請通過後，只需支付車資費用。 長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案 應備文件 ● 呼吸衰竭重大傷病卡影本。 ● 病患身分證正反面影本。 ● 殘障手冊影本。 ● 呼吸治療紀錄單影本。 ● 出院病歷摘要（註明需長期使用呼吸器）。 ● 診斷證明書（註明需長期使用呼吸器）。 ● 居家照護醫囑單。 個案描述 48歲女性，15年前就有白天嗜睡，睡覺容易打鼾，且有別人觀察到的睡眠中止症。 95年8月因下肢水腫、呼吸喘入院治療，因二氧化碳滯留及低血氧住院插管使用呼吸器治療後，病況穩定由加護病房轉出至普通病房，住院期間常易感頭暈且肢體活動耐受力差，未使用非侵襲性呼吸器時，血氧飽和度只有50-60%，需合併使用非侵襲性呼吸器其症狀才得以改善 95-09-22出院時醫師建議需長期使用非侵襲性呼吸器，經由北區某居家護理所收案後通過健保呼吸整合照護計畫第四階段的呼吸居家照護，在家使用全面罩陽壓呼吸器併氧氣5L/min使用，平常日常生活需依賴他人照顧。 胸部X-ray 睡眠多項生理檢查(Polysomnography) 呼吸衰竭病程 95-08-26因二氧化碳滯留插置氣管內管併侵襲性呼吸器支持使用，於大學附設醫院內科加護病房治療 95-09-07 拔除氣管內管，持續使用非侵襲性呼吸器(BiPAP) 95-09-22由醫學中心出院，出院後醫師建議長期使用呼吸器(BiPAP)治療 居家呼吸照護--1 95-09-22因呼吸器廠商介紹由北區居家護理所收案為第四階段呼吸照護居家個案，白天使用O2 cannula3-5L/min，中午及晚間睡眠時使非侵襲性BiPAP平時個案一個人在家，中午女兒會抽空回家探視母親，並協助佩帶呼吸器，晚上則由丈夫陪同睡於客廳。 居家護理所持續進行病患居家護理服務 接受居家呼吸照護服務後，個案狀況穩定未再住院 97-07-01因考慮服務之便利性轉介至中區居家護理所新收案為第四階段呼吸居家照護。 97-12-31經中區健保審核三次，認為該個案非重度呼吸暫停個案，取消第四階段居家呼吸照護資格，居家護理所人員無法提供居家呼吸照護及儀器，該個案需自行負擔呼吸器及氧氣製造機的費用。 目前現況 98-07-30追蹤個案，個案因經濟狀況不佳，無法負擔購買或長期租用BiPAP呼吸器的費用，只租用氧氣桶在家使用氧氣2-3 L/min，頭暈、睡眠不佳、活動耐受差及擔心呼吸困難發生的恐懼感時時存在，對於健保之居家呼吸照護資格被取消感到不解及無奈。 問題分析 問題分析 ◎分析一、個案疾病造成的中長期呼吸照護問題 ■OSA對於個案健康的影響 -OSA 的治療方式 -OSA 的長期照護 疾病本身對於個案健康的影響 睡眠呼吸中止症為嚴重且常見的睡眠疾病，分為中樞型（Central sleep apnea syndrome）及阻塞型（Obstructive sleep apnea syndrome），其中以阻塞型最常見，盛行率約3到8%。