保险培训 非车险理赔.ppt

* * * * * * * * * * 第五部分 货运险理赔实务要点 5．对“仓至仓”责任的掌握： “仓至仓”责任是空间的限制及时间的限制的混合体，以两者先 发生者为准。“仓至仓”条款原则上适用一切货物运输保险，但在不 同险种和不同运输工具的保险业务中有所不同。 第六部分 责任险理赔实务要点 一、 赔偿构成要件 （1）被保险人发生属于责任保险范围内的保险事故 （2）被保险人对受害者依法应负担损害赔偿责任 （3）受害者向致害者（被保险人）提出损害赔偿请求 （4）保险人在责任保险赔偿限额内对被保险人损失予以补偿 （5）保险人直接向受害者支付赔偿金应符合法律规定 第六部分 责任险理赔实务要点 二、过错责任保险优先 保险竞合（或交叉） 保险竞合指保险事故发生时，数个保险人应给付保险金的对象均 为同一人。保险竞合的投保人对同一保险标的可有不同的保险利益， 其产生的原因是保险条款及险种在承保的风险上交叉及被保险人在特 定情形下的重叠。 一般而言，可以参照以下几个标准解决保险责任的竞合责任问题： （一）以条款规定为准 （二）针对性条款优先 （三）过错责任保险优先 三、责任保险中人身伤害赔偿有三种情况： 1．对一般伤害的赔偿。 2．对致人残疾的赔偿。 3．对致人死亡的赔偿。 第六部分 责任险理赔实务要点 四、责任险索赔所需清单： 1、出险索赔通知书； 2、仲裁机构或法院裁定、裁决、判决等法律文书、诉讼材料； 3、伤者身份证明、医院诊断证明、发票 4、单位出险证明（上级主管部门）、相关部门证明、联合事故调查报告 5、法医鉴定证明、死亡证明及户口注销证明（死亡案件） 6、伤残鉴定报告（伤残案件） 7、被保险人与受害者赔偿协议书、支付凭证 8、其它所需证明文件、单证 第七部分 意外健康险理赔实务要点 意外伤害的条款定义: 以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致 使身体受到的伤害. 指伤害的发生是被保险人主观上事先未预见到的、来不及预防的，违背被 保险人主观意愿的。 伤害指被保险人的身体受到伤害的客观事实。 伤害必须具备三要素，即致害物、侵害对象和侵害事实。三者缺一不可 意外险主要保险责任 意外身故 意外残疾 第七部分 意外健康险理赔实务要点 在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因 该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称《评定标准》） 所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以保 险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残 疾鉴定，并据此给付残疾保险金。 伤残只有在《人身保险伤残评定标准》中列明的残疾情况才属于保险责任 范围内，如果表中没有列明的，即使达到其他评残标准的，也不属于人身险残疾 保险金的责任范围,注意与《职工工伤与职业病致残程度鉴定》、《道路交通事 故受伤人员伤残评定》的区分使用。 第七部分 意外健康险理赔实务要点 健康险中常涉及的责任免除 既往病症及其并发症； 先天性疾病和先天性畸形； 非因疾病而进行的整容、整形手术，以及因任何原因进行的美 容； 任何原因导致的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的 眼科验光检查、牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用具（如轮 椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等）； 一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗 或心理治疗； 被保险人在家自设病床治疗； 投保前已有残疾的治疗和康复。 第七部分 意外健康险理赔实务要点 医疗费剔除 须为治疗因发生保险事故损害的支出，与保险事故无关的（如健 康护理、投保前已有残疾的治疗和康复等）支出应予剔除； 须符合保单签发当地社会医疗保险规定的医疗范围，超出社保规定 的诊疗项目及费用支出不予赔付； 在治疗医院以外的医院、药店购买药品，必须经治疗医院批准并符 合上述规定； 第七部分 意外健康险理赔实务要点 医疗费用保险金一般理算公式 赔偿金额=（剔除后合理费用-免赔额）*赔付比例 注意学幼险附加住院医疗分级累进制的理算方式。 医疗保险金的给付在扣除100元免赔额后，采用分级 累进制，具体如下： 人民币100元以上至1,000元部分 50% 人民币1,000元以上至5,000元