冠状动脉病变评价方法进展和选择.docVIP

·分会专题报告· 冠状动脉病变评价方法进展和选择 解放军总医院陈韵岱 冠状动脉粥样硬化或痉挛导致的冠状动脉狭窄使冠脉血流量减少是冠心病的病理学基础，对冠状动脉病变的形态学和功能性评价有利于临床上治疗方案的正确选择。冠脉病变的形态学评价包括冠状动脉造影、冠脉ＣＴ、血管镜、血管内超声（ＩＶＵＳ）、ＶＨ—ＩＶＵＳ及光学相干断层成像（ＯＣＴ）等；功能性评价方法包括心电图、ＥＣＴ、ＳＰＥＣＴ、心肌声学造影（ＭＣＥ）、冠脉血流储备分数（ｒｖＲ）及血流多普勒等。亦可根据检查是否为侵人性分为有创检查和无创检查。长期以来，冠状动脉造影一直是诊断冠状动脉病变和用于指导冠脉介入治疗的主要方法和“金标准”，欢谧炊鲈煊敖鱿允颈辉煊凹脸涮畹墓芮宦掷ü芮恍翁母谋浼浣臃从ξ挥诠鼙谏系闹嘌不”洌蚨谄兰酃诼霾”浞矫娲嬖诓豢杀苊獾娜毕荨＝昀矗桑郑眨釉诹俅采系墓惴河τ茫乇鹗牵郑取桑郑眨蛹埃希茫远圆”涞母返氖侗穑谷嗣嵌怨谧炊霾”溆辛烁钊氲娜鲜丁９诼龅难现叵琳厝坏贾滦募⊙汗嘧⒌囊斐＃杂谥械瘸潭认琳”涫欠竦贾滦募⊙汗嘧⒌母谋洌３Ｐ枰泄诼霾”涞墓δ苄云兰郏ǎ疲疲摇⒀鞫嗥绽占靶募」嘧⑵兰邸Ｏ旅婕蛞樯芄诼霾”涞母髦制兰鄯椒ā?一、冠脉病变的形态学评价 （一）冠状动脉造影 冠状动脉造影是评价冠脉病变最基本的方法，通过冠脉内注射造影剂显示的管腔轮廓来反应血管壁的病变情况，可以直观的反应冠脉病变的狭窄程度、钙化、血栓等。由于冠脉造影影像是对病变的平面成像，仅能提供冠脉病变的较为粗略的特征，因而在评价冠脉病变方面存在不可避免的缺陷。其原因之一是冠状动脉粥样硬化病变通常为弥漫性，判断病变狭窄程度时用作参考节段的所谓正常血管常常同时被粥样硬化病变累及；其二是冠状动脉粥样硬化常为偏心性或不规则性斑块，管腔的狭窄程度随投照体位和角度的改变而变化；另外冠状动脉在粥样斑块形成时常伴有血管的重构而低估狭窄程度。定量的冠状动脉造影分析可以弥补目测法对病变狭窄程度评价的不足，近年来应用的冠脉造???三维重建，亦有利于提高冠脉造影对冠脉病变评价的准确性。 （二）冠脉ＣＴ 与冠脉造影不同，冠脉ＣＩ．不仅可以通过无创的手段对冠状动脉的狭窄病变进行定性和定量分析，而且可以清楚地显示管壁的斑块情况。冠脉ＣＴ在显示管腔狭窄的同时，还能提供周围组织和斑块形态学的信息，能准确评估斑块的性质，软斑块，纤维斑块，钙化斑块一目了然，甚至可以看到明显的脂质核，斑块的偏心性，以及动脉是否重塑等这些在冠脉造影图像上无法显示的内容，其提供的信息量远远超过了常规的冠脉造影。组织学检查显示含丰富脂质的斑块ＣＴ值较低为４２±１２ＨＵ，纤维斑块居中为７０±２１ＨＵ，钙化斑块最高为７１５±３２８ＨＵ。目前普遍应用的６４排螺旋ＣＴ，对于冠心病的诊断具有很高的敏感性（＞８５％）和特异性（＞９５％），以及阳性预测值和阴性预测值。冠脉ＣＴ最主要的不足是由于严重钙化斑块导致的无法准确判断管腔的情况，钙化斑块引起的ｘ线衰减和伪影造成管腔狭窄的低估或高估，尤其是老年和病程长的冠心病病人。其次是血管扭曲引起的冠脉病变的假阳性报告以及病变显示不清楚。 （三）血管镜 血管镜可以观察到冠脉以及动脉粥样硬化斑块表面的特征，在检测和鉴别斑块、夹层分离及血栓方面优于冠脉造影。可以清晰显示斑块的颜色、溃疡性病变及血栓等，用于评价中等度狭窄病变的严重程度以及斑块的稳定性。尤其是当伴有典型的心绞痛症状或心肌缺血的其它客观证据时。然而限于血管镜穿透力的局限性，仅仅提供了冠脉病变的表面结构特征，不能提供斑块脂质池大小、斑块负荷、纤维帽 一５ｌ一 ·分会专题报告·厚度以及病变是否导致了功能性改变等信息，另外冠脉内血流也影响了血管镜的图像质量。 （四）ＩＶＵＳ及ＶＨ．ⅣＵＳ 与冠状动脉造影通过造影剂充填的管腔轮廓来显象冠状动脉不同，ＩＶＵＳ能提供管腔和管壁的横截面图象，并对病变进行精确定量测定，包括狭窄节段和参考节段的血管直径、血管的横截面积，能了解斑块的分布、偏心或向心性，斑块的组成、性质，钙化的程度等，也是目前应用最为广泛的血管成像技术，被认为是诊断冠心病的新的“金标准”。ＩＶＵＳ不受投照体位的影响，并能精确定量测定狭窄程度，特别是冠脉造影上所见的临界性病变的狭窄程度。ＩＶＵＳ还能确定开口处和分叉处病变的特征，而造影要显示这些病变尤其困难。在对动脉粥样硬化的评价方面，ＩＶＵＳ可以确定斑块的分布、组成、钙化、斑块负荷、脂质池大小，测量斑块纤维帽厚度以及血管重构情况，判断斑块的稳定性，早期识别易损斑块，指导治疗。在治疗效果评价上，ＩＶＵＳ被用来评价他汀类药物稳定动脉粥样硬化斑块的作用。尽管ＩＶＵＳ提供了较冠脉造影更多的病变特征信息，但是传统的灰阶ＩＶＵＳ图像上有时很难区分富含脂质斑块或是纤维斑块、斑块内出血或是血栓，因此