双磷酸盐.docVIP

双膦酸盐在恶性肿瘤 骨转移及骨相关疾病的合理应用 作者：于世英　 华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 2011-7-7 14:52:03 点击： 次【大 中 小】 ??? 编者按：日前，国家药品不良反应监测中心发布了第37期《药品不良反应信息通报》，通报双膦酸盐药物的严重不良反应。国家食品药品监督管理局提醒广大医务人员、公众和药品生产企业关注双膦酸盐药物安全性问题，警惕相关风险。双膦酸盐在恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病中的合理应用值得重视。??? 2011年4月中旬，国家食品药品监督管理局对双膦酸盐类药物提出了安全性警示。这在广大医务工作者中引起了反响。双膦酸盐类药物在中国已经有20年的使用历史，在肿瘤骨转移领域和骨质疏松领域广泛应用。那么如何合理、安全地使用双膦酸盐呢？??? 中国抗癌协会癌症姑息治疗与康复专业委员会成立于1994年，旨在推动癌症康复与姑息治疗学术的发展，以循证医学为基础做好姑息治疗工作。为使恶性肿瘤骨转移及骨质疏松患者摆脱骨疼痛、减少骨相关事件（SRE），提高患者的生活质量而努力。在孙燕院士的倡导下，2006年中国抗癌协会癌症姑息治疗与康复专业委员会组织多学科专家，制定了《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识》，其中对如何合理使用双膦酸盐给予了指导性的建议。之后每年都根据最新研究进展对《共识》进行更新，将规范化治疗的推广工作不断拓展。什么是双膦酸盐？双膦酸盐疗效获证??? 双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物。破骨细胞聚集于矿化骨基质后，通过酶水解作用而导致骨重吸收，而双膦酸盐恰恰可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，还可抑制破骨细胞的成熟，并抑制成熟破骨细胞的功能和破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。双膦酸盐可治疗高钙血症及骨痛，亦可治疗和预防骨转移及骨质疏松患者的SRE。SRE对恶性肿瘤骨转移及骨质疏松患者的生活质量具有至关重要的影响，SRE包括病理性骨折；脊髓压迫；为了缓解骨痛、预防和治疗病理性骨折或脊髓压迫而进行放疗；骨骼手术；改变抗癌方案以治疗骨痛；恶性肿瘤所致高钙血症。??? 临床研究已经证实，双膦酸盐可有效治疗恶性肿瘤的骨转移。正如英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）建议，这类药物目前正被广泛用于治疗晚期乳腺癌患者的骨并发症。而随后的临床研究证明，双膦酸盐可预防乳腺癌骨转移患者发生SRE。乳腺癌骨转移患者的预期生存期如果≥3个月，且肌酐低于3.0 mg/dl，则在接受化疗和激素治疗的同时应及时给予双膦酸盐治疗。三代双膦酸盐活性不同??? 由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的活性亦有所不同。??? 第一代双膦酸盐以氯屈膦酸盐为代表，该药于30年前开始用于临床。用量和用法：氯屈膦酸二钠，口服1600 mg/d，共3～4周，主要经肾脏清除，因此在治疗过程中一定要保持摄入足够的水分。氯屈膦酸二钠胶囊应整粒吞服，剂量为1600 mg/d，建议单次用药，若日剂量高于1600 mg，超过的部分建议作为第二剂量分次给药。在任何情况下都不能将氯屈膦酸盐与含有钙或其他二价阳离子的牛奶、食物或药物同服，因为其会减少氯屈膦酸盐的吸收。??? 第二代为含氮的双膦酸盐，包括帕米膦酸钠、阿仑膦酸钠，抑制骨吸收的作用强于第一代药物。用量和用法：帕米膦酸盐60～90 mg，静脉滴注2 h，1次/3～4周。??? 第三代为具有杂环结构的含氮双膦酸盐唑来膦酸和不含环状结构含氮的伊班膦酸，在作用强度和疗效方面比第二代又有了进一步提高。用量和用法：唑来膦酸4 mg，静脉滴注15 min，1次/3～4周；伊班膦酸4~6 mg静脉滴注15 min，1次/3～4周。伊班膦酸治疗转移性骨病常规剂量：4~6 mg，每3～4周静脉滴注1次，每次滴注不短于15 min。有研究探索伊班膦酸的负荷剂量：6 mg/d，连续3天静脉滴注或4 mg/d，连续4天静注，以后每3～4周常规使用1次。伊班膦酸负荷剂量可快速缓解转移性骨痛患者伴随的严重疼痛。其临床疗效及安全性在进一步研究中。如何合理的使用双膦酸盐？??? 双膦酸盐类药物已经广泛的应用于临床治疗，鉴于国家药品食品监督管理局的安全性警示，我们该如何合理地使用呢？适应证和用药时机??? 关于双膦酸盐适应证和用药时机的专家观点见下表。使用方法及注意事项??? （1）使用双膦酸盐前应检测患者肾功能及血清电解质水平，重点关注血清肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标。??? （2）临床研究表明，第一代氯屈膦酸盐、第二代帕米膦酸盐和第三代唑来膦酸和伊班膦酸盐都具有治疗恶性肿瘤骨转移的作用，都可用于治疗高钙血症、骨痛，预防和治疗骨转移相关事件。既往临床研究结果显示，第三代双膦酸盐唑来膦酸和伊班膦酸