颈椎间盘突出症治疗的新进展.docVIP

第十四届肚界临床疼痛丈会 １４‘ｈ Ｗｏｒｌｄ Ｃｏｎｇｒｅｓｓ Ｏｎ Ｐａｉｎ 颈椎间盘突出症治疗的新进展 刘丽１．综述 谭宪湖２ 审校 广西医科大学第一附属医院麻醉科 摘要颈椎间盘突出症是常见病、多发病，多见于中老年人，是引起颈肩痛的常见原因 之一。既往临床多采用牵引、按摩、针灸和外服中药等保守治疗，效果欠佳。随着现代 影像学技术的发展，颈椎间盘突出症的诊治率大幅度提高。近年微创介入治疗发展迅速， 目前多采用神经阻滞、胶原酶化学溶核术、臭氧、射频消融髓核成形术等治疗，能迅速 减轻患者症状，效果肯定。本文对颈椎间盘突出症的治疗方法的现状加以综述。 【关键词】 胶原酶化学溶核术臭氧射频消融颈椎间盘突出症 一．颈椎间盘突出症的病因、临床特点及与治疗的关系 颈椎间盘突出症是临床上颈、肩、臂酸胀疼痛的最常见的原因，人们常把颈部疾患 通称为颈椎病。随着ＣＴ和ＭＲＩ的应用，对颈部疾病有了不同的诊断和治疗方法。有关 学者对椎间盘突出症的病阒作出相关分析，Ｎａ．ｇｌｏｒ推测①椎间盘退行性变由于髓核 蛋白多糖复合物变性导致髓核液体增多间盘内压力升高导致髓核脱出；②自身免疫反应 引起间盘组织内存在的溶酶体释放而触发，并发现髓核具有抗原性，少数病人可在外伤后 引起外伤性椎间盘突出症。在生理状态下椎间盘由于其外面跨越的肌肉、韧带的张力作 用存在一定的内压，处于预负荷状态。当颈椎间盘突出时，颈椎间盘内压增高，患病节 段早期髓核腔内的压力明显升高，对纤维环造成两方面的影响：①由于机械压力造成对 纤维环在椎体边缘的牵张力增加，引起椎体边缘骨质增生；②内压增加到一定程度影响 纤维环的营养，使纤维环本身发生变性，张力减退，甚至破裂。从而髓核向后突出压迫 脊髓、神经，产生相应临床症状，引起颈、肩、臂酸胀、麻木、疼痛等症状，同时由 于疼痛产生颈部保护性、不协调姿势又引发后纵韧带和黄韧带增厚、钙化。其病理基础 主要包括颈椎间盘内部结构紊乱和退行性椎间盘病变。目前对颈椎间盘突出症的治疗， 往往是症状轻者行推拿、牵引、针灸等非手术疗法，而在出现肌肉萎缩、感觉障碍、行 走不稳时才选择手术治疗，增加了手术的危险性和病人的痛苦。因此，早期非手术治疗 颈椎间盘突出症除对此疾病本身有积极意义外，对因其引发的相关疾病的预防有着非常 重要的意义。 二、胶原酶化学溶核术 １．胶原酶治疗现状 １９６８年，Ｓｕｓｓｍａｎ用一种溶核酶一胶原酶（Ｃｏｌｌａｇｅｎａｓｅ）Ｊ差行体外溶解椎间盘组织试 验，证明胶原酶是一种特异性的溶核酶。胶原酶（ｃｏｌｌａｇｅｎａｓｅ）是专一溶解胶原蛋白的 酶，不溶解其他的蛋白质，胶原酶注入椎间盘内、静脉内、脊椎旁及硬膜外腔相当安全。 １９８１年Ｓｕｓｓｍａｎ首次报道用胶原酶治疗２９例椎间盘突出症获得成功。近来，化学溶核 术治疗颈椎间盘突出症取得很好疗效。 ２．化学溶核术的方法用胶原酶时，术前３０ｍｉｎ用地塞米松５～１０ｍｇ加入１０％葡第＿卜四届世界临床疼痛大会 １ ４ｍ Ｗｏｒｌｄ Ｃｏｎｇｒｅｓｓ ｏｎ Ｐａｉｎ 萄糖液２０ｍｌ静脉推注。 （１）椎间盘内注射适合于纤维环膨出型或纤维环末破裂的突出 型。患侧进针，在透视下确定穿刺椎问盘平面。局部麻醉，将椎间盘穿刺进入椎问盘内， 将胶原酶３００～６００Ｕ溶于ｌ～２ｍｌ生理盐水。注药后患侧侧卧４～６ｈ，中央型突出者， 仰卧位６ｈ。 （２）椎间盘外注射适合于纤维环破裂型的颈椎间盘突出症。在Ｘ线透视下针尖缓慢穿 入椎间孔下ｌ／２－－ｌ／３空间。再用ｌ－－２ｍｌ非离子型对比剂造影检查，确认针尖位 于颈段硬脊膜外腔内．然后将胶原酶６００ １２００Ｕ用５ｍｌ生理盐水溶解，注药后患侧侧 卧４～６ｈ，卧床休息２～３天。注药后严密观察有无过敏反应。 ３．适应症①有椎间盘突出的症状和体征，不存在引起症状和体征的其他原因。② 无严重或进行性加重的神经退变或椎管狭窄，ＣＴ、ＭＲＩ或椎管造影显示突出的椎间盘， 椎闻盘突出物末钙化或无死骨碎片。③经保守治疗最少６周无效。 ４．禁忌症①怀孕的妇女。②过敏体质。③椎问盘炎或椎间隙感染。④有颈椎滑脱、 骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄者。⑤椎问盘突出物钙化超过５０％或者游离于椎管内。⑥ 间盘近期做过手术者（因溶核酶会渗漏到蛛网膜下腔，导致蛛网膜下腔出血）。⑦非椎间 盘源性颈及上肢痛。 ５．并发症化学溶核术的并发症主要有：椎问盘炎、过敏反应、神经损伤及出血。 三、颈段硬膜外注射胶原酶 １．治疗方法：治疗前３０ｍ ｉｎ肌肉注射地塞米松５ｍｇ，鲁米那０．１９。经Ｃ６、７或 Ｃ７～ＴＩ间隙穿刺，回抽无血无脑脊液注入ｌ％利多卡因３ｍｌ，观察２０ｍｉｎ无脊麻症状后， 每个椎间孔注入胶原酶６００ｕ，患侧向上侧卧８ｈ。为预防过敏反应，注入胶原酶前静脉 推注５０％葡萄糖２０ｍｌ＋地塞米松５ｍｇ。颈椎间盘髓核量仅为腰椎间盘的３