重危病人的合理营养支持.pptVIP

临床营养支持进展 临床营养支持进展 营养不良与营养支持 营养支持模式的演变 营养支持的途径、制品和时机的选择 营养物质需要量的变化 重危病人营养支持的辅助疗法 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery John L. Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6) 外科病人的营养与代谢支持近来发生了明显变化。新型与改进的营养制剂可安全有效的提供给病人。此外，仅仅因为有了这些营养支持的进步，多种病人的预后完全改观。营养支持确实不同凡响。对于围手术期病人的管理也就产生了这样的结论：营养支持是外科病人综合治疗的必要措施之一。 John L. Rombeau World Journal of Surgery 1999,23(6) 必须承认在某些病人营养疗法的作用相对较小，但在另一些病人营养支持至关重要。无论临床病情如何，无论是经口饮食、食物添加剂、肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的：病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法。 由于新的研究结果层出不穷，需要进行交流与普及，特别是有临床意义的讨论。 营养不良对机体的危害 胃肠道 免疫系统 伤口愈合（包括吻合口） 1. 过低营养对胃肠道的危害 营养不良：作为所有脏器的一部分，缺乏营养物质；作为胃肠道本身，缺乏腔内营养（物理刺激、促进局部营养胃肠道激素释放、改善肠道血供，刺激自主神经系统） 过低营养对胃肠道的危害 功能受抑： 营养物质的消化与吸收 免疫功能（IgA, GALT, VitA, Gln) 药物代谢（细胞色素P-450） 肠道屏障功能 2. 营养不良对免疫系统的危害 缺乏蛋白质：抑制循环中抗体的生成与分泌，细胞免疫受抑制 脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏导致花生四烯酸的合成减少，导致免疫调控物质合成减少，最终导致免疫调控受抑制。 营养不良对免疫系统的危害 能量与蛋白质缺乏：IgA、巨噬细胞功能 、补体系统、抗体亲和细胞因子产生减少 微量营养物质：T和B细胞（Zn) 3. 过低营养对伤口的影响 伤口：炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少（慢）。 影响伤口愈合：蛋氨酸、组氨酸、精氨酸。 影响胶原合成：镁、铜、钙、铁、锌（上皮化减慢、伤口拉力降低、胶原力量减少） 4.儿科病人的特殊考虑 患儿越小越易受营养不良（如禁食和营养不足）的影响，特别是神经系统的发育，所以应首先并随访头围的变化，头围增长缓慢也是营养支持的指征之一 监测营养素的摄取、吸收营养素的能力在患儿犹为重要 儿童特别是幼儿完全禁食和低热卡摄取的时间非常有限 营养分析的三个基本目的 识别具有蛋白质-能量营养不良或特异性营养素缺乏的病人，或已有这种风险的病人 定量诊断因营养不良发生并发症的风险 监测营养疗法是否合理 营养分析技术 人体组成分析 体重与体重丢失 人体测量 肌酐身高指数 血清蛋白浓度 免疫能力 判别分析公式 临床分析 主观全面分析 肌肉功能 白蛋白 低白蛋白血症与并发症的增多有关 危重病人低蛋白血症与多种原因有关： 炎症过程可引起白蛋白合成下降，白蛋白分解增加，白蛋白跨膜丢失增加 胃肠疾病和某些心血管疾病引起白蛋白经肠丢失 肾脏疾病通过蛋白尿引起白蛋白丢失 创伤、烧伤和腹膜炎通过创面丢失白蛋白 危重病人低蛋白血症与多种原因有关 血管内和血管外白蛋白交换量较大，交换率很小的变化即可引起血浆白蛋白浓度的巨大变化 正常血管内和血管外白蛋白交换率是白蛋白合成或分解率的10倍 重危疾病时血管渗透性增加 恶液质病人白蛋白由血浆进入血管外的量增加2倍，感染病人则增加3倍 白蛋白 在严重应激病人血浆白蛋白水平不受摄入营养物质的影响，在炎症过程未缓解前也不能升高 Gray-GE; Meguid-MMSO: Can total parenteral nutrition reverse hypoalbuminemia in oncology patients? Nutrition. 1990 May-Jun; 6(3): 225-8 To determine if hypoalbuminemia is a consequence of protein-energy malnutrition rather than an associated feature of cancer, we reviewed results when vigorous nutritional support was given to 13 men and 9 wom