如何在基层医院开展新式（腔）内镜下保胆术的体会.docVIP

精品论文 参考文献 如何在基层医院开展新式（腔）内镜下保胆术的体会 郴州市第一人民医院 湖南郴州 423000 摘要： 目的：讨论如何在基层医院开展新式微创（腔）内镜胆囊切开取石（息肉）保胆术的体会。方法：回顾分析2014年2月至2016年2月为124例胆囊结石（息肉）患者施行新式保胆手术的临床资料。结果：121例腹腔镜辅助下手术一次性保胆取石成功109例，中转腹腔镜下切胆12例；完全腹腔镜下保胆3例，其中1例中转、1例术后7天胆瘘二次行腹腔镜下切胆。本组均无其他并发症发生，结石复发2例。结论：转变新的理念、放宽手术适应症，使其复杂的新技术方法操作简便、条件及设备简单、耗时不长等，才能在基层医院持久进行、普及推广。 关键词：胆囊结石病；胆囊息肉；胆道镜检查；腹腔镜检查；保胆取石术 新式微创（腔）内镜胆囊切开取石（息肉）保胆术（简称新式保胆术）自上世纪90年代开展以来已逐渐被部分医务人员及患者的认可，我院自2014年2月至2016年2月共124例，现报告如下： 1 资料与方法 1.1 临床资料：本组124例，男51例，女73例；年龄17～57岁，平均39岁。术前B超示胆囊壁3～4mm左右及以下，结石性胆囊炎116例，其中胆囊内壁较多胆固醇结晶（“草莓胆”）32例，结石颈部嵌顿6例，胆囊胆固醇性息肉8例，术中冰冻病理切片诊断，完全腹腔镜下保胆3例，其中1例中转、1例术后7天胆瘘二次行腹腔镜下切胆，腹腔镜辅助下保胆121例，中转腹腔镜切胆12例，原因：严重“草莓胆”3例，巨大（phi;3cm）结石颈部嵌顿1例，胆囊底难以提出切口外8例。 1.2 手术方法 本组采取两种方法：腹腔镜下辅助手术或完全腹腔镜下手术 。 先经脐部切小口（若上腹部有手术史者，则从剑突下切小口）放入腹腔镜观察，判断胆囊大小、形态，胆囊壁厚度、有无功能，病变性质及确定胆囊底位置后，对应取右上腹壁切小口提出胆囊底或完全在腹腔内切开胆囊底，吸净胆汁，置入软性及/或硬性胆道镜，在镜下直视观察胆囊壁及腔内结石（息肉）情况，并用取石网篮套取结石，及用多种其他设备（如腔镜取石钳及电凝棒、碎石机、吸石箱等）取净结石（息肉）。查看胆囊管开口通畅（见胆汁溢出）后，缝合胆囊切口及皮肤切口，术毕。 2 结果 所有患者术后2～3天出院。1例完全腹腔镜下保胆者术后7天胆瘘再入院行二次腹腔镜下切胆，术后7天痊愈出院；2例2个月B超复查胆囊内有沉积物，为术前胆囊内泥沙样结石患者。余未出现其他并发症。 3 讨论 3.1 新式保胆术的重要意义在于：1）、解除病变并保留脏器及其功能的更加微创的手术，改善了患者的生活质量[1]；2）、改变了传统保胆术盲目取石不知胆囊腔内的状况；3）、避免了胆囊三角内胆管、血管结构损伤的风险；4）、显著降低了胆囊结石复发率，由90%以上降至2～10%[2]。2010年12月召开的第十四届全国胆道外科学术大会上，中国工程院院士黄志强表示，中国胆囊结石发病率4～7%，上海高达10%。说明保胆术后结石复发可视同正常人发病率。 3.2 我院现平均每年因胆囊结石及息肉行腹腔镜胆囊切除术约800例左右，新式保胆术约占7.8%左右。难以普及为主要的外科治疗方法的原因，笔者认为有以下几点影响了外科医生开展此项技术的积极性： 3.2.1 病例选择及适应症应适当扩大： 术前胆囊功能的测定，不能强求每个病人都做胆囊造影或B超脂餐试验。 因为：⑴检查过程繁琐、耗时，有的方法已不常用；⑵很多文献报道急性胆囊炎、胆囊管结石梗阻胆囊内白胆汁若行胆囊功能测定肯定极差，但有行保胆术或胆囊造瘘二次取石保胆术成功者[3]。及保胆取石术后1～2 年，84%病例胆囊壁由厚变薄，胆囊收缩和显影率明显改善恢复[2]。⑶中国医师协会规范适应证也指出虽然TeECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石证实胆囊管通畅者[4]；⑷增加术前急性胰腺炎发生的危险。 3.2.2 取石方法不应太单一 中国医师协会保胆治疗规范[4]及张善宝均要求取石时，不许用钳子夹，不许用刮匙刮，避免结石破碎，漏掉碎屑；只许用取石网篮套取，象“接生婆”那样将结石完整细心地取出胆囊之外[5]。但较大结石又要求用碎石机击碎后取出，两者互相矛盾。现已有吸石箱类的取石设备[6]对取出细小结石已不成问题，应允许使用钳子夹、刮匙取石，这可方便手术医师术中的操作。 3.2.3 新式保胆术不能太追求成功率，为保