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医疗文书规范化书写 医教科 *** 医疗文书管理制度 处方质量管理制度 医疗诊断证明规范管理制度 医疗文书管理制度（1） 严格执行国家卫生部《病历书写基本规范》中该规定的门急诊病历书写要求好额内容进行书写； 必须将每个门诊病人的病情信息，准确规范地书写门诊病历、申请单和各科室报告单； 要求做到整洁、规范、真实。 医疗文书管理制度（2） 选用疗效保证、经济便宜的治疗方法； 科学用药、合理检查，尽可能减轻病员负担 医疗文书管理制度（3） 门诊病历分为： 初诊病历 复诊病历 各种申请单 初诊病历 初诊病历内容包括就诊时间、主诉、现病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等 复诊病历 复诊病历内容包括就诊时间、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 复诊病历不规范—无主诉、病史、体检、诊断等 急诊病历 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟， 门急诊病历记录应当由接诊医生在患者应 诊时完成 门诊申请单 门诊申请单书写必须规范，字迹清楚，内容详细，栏目齐全 尤其是字迹，某些医生字迹难以辨认，屡教不改 医疗文书管理制度（3） 门诊医疗文书质量由临床考核小组，按门急诊考核细则定期不定期的检