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丽水市养老机构设立申请表 申报单位（个人） 申报时间 丽 水 市 民 政 局 制 养老机构名 称 机构性质 事业法人□ 民办非营利性□ 营利性□ 机构住所 邮政编码 联系电话 法定代表人（负责人） 机构类型 护养型□ 助养型□ 居养型□ 建设性质 新建□ 改建□ 服务范围 设置床位 护理型 床位 总投资。 （万元） 资金来源 工作 人员数 持证护理 人员数 场所情况 产权性质 所有 产权证号 租用 产权单位 租用时间 占地面积（m2） 建筑面积（m2） 生活用房和配套用房 基本生活用房：单人间（）间，双人间（）间，其他合居间（）间； 配套用房：厨房□ 饭厅□ 活动室□ 医疗室□ 申请人提交材料情况 提交材料内容 提交情况 设立申请书 申请人、拟任法定代表人或者主要负责人的资格证明文件 资金来源证明文件、验资证明和资产评估报告 服务场所的自有产权证明或者房屋租赁合同 建设单位的竣工验收合格证明（新建） 卫生防疫出具的验收报告或审查意见 环境保护部门的验收报告或者审查意见 公安消防部门出具的建设工程消防设计审核、消防验收合格意见，或者消防备案凭证 章程和管理制度 管理人员、专业技术人员、服务人员的名单、身份证明文件和健康状况证明 申报单位（个人）承诺：1.本申报表内所填内容真实可靠；2.审查过程中愿意如实回答资料中的相关问题。 承诺人签名： 年 月 日 民政部门意见 受 理 核 准 批 复 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 分管领导： 年 月 日 证书编号 发证日期 领证人签名