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妇科医疗质量管理 院感质控科 邬茂胜 一、医疗质量管理体系 医院为强化质量管理，建立了三级质量控制网络 成立了医疗质量管理委员会 有专门的院感质控科 科室质量控制小组，由3-5名质控员组成、科主任负责 质控要素：责任心 基础 质控能力 组织机构 二、医疗质量管理内容 基础质量：人、才、物的管理 环节质量：（医疗服务环节质量、诊断环节质量、治疗环节质量、护理环节质量）科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节；抓好环节中的重点环节和薄弱环节 终末质量：单病种管理；质量指标管理 三、科室质控员职责 （一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导下，协助科室主任做好本科室医疗质量的监督管理,年初制定科室质量控制计划。 （二）每天及时审签本科室出院病历；每月抽查运行病历10份；每月协助科室主任开展本科室或病区的自查自纠活动，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。 （三）每月协助科室主任召开科室质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实。 （四）质控医师必须定时接受医院质控科的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。 （五）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。 （六）每月向质控科按时报送科室质控工作自查总结及反馈整改表，认真填写本病区的医疗质量检查记录本，年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 （七）每年对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。 临床科室医疗质量自查总结 科室： 自查月份： 年 月一、上月工作重点总结二、上月医疗工作量：1、基本指标： 2、住院患者质量与安全指标： 3.科室重点手术： 三、 医疗核心制度执行情况： 四、合理用药： 质控管理考核评分表 四、核心制度记录本 * * 血袋回收率（100%） 全血和成分输血适应症（＞100%） 成分输血（＞90%） 危重病人抢救成功率（＞80%） 甲级病历率（＞90%） 处方(医嘱）合格率（＞95%） 平均手术费用 手术人次数 平均住院费用 平均住院日 三日确诊率 出院人次 纠纷投诉例数 住院超过30天病人例数 药物不良事件报告例数 医疗器械不良事件报告例数 医疗不良事件报告率（100%） 患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数 手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率手术 24/48小时重返ICU率 意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等） 管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等） 跌倒发生率 压疮发生率 平均住院费用 平均住院日 术后非预期再手术例数 总例数 手术（或介入手术）名称 病历管理 手术分级管理 手术记录及术后病程记录 手术安全核查 医患沟通及知情同意 手术审批制度 术前讨论 疑难、危重、死亡讨论制度 交接班制度 三级医师负责制 会诊制度 值班制度 执行情况及存在的不足 核心制度 药品收入比例超标% 药占比% 围手术期预防性抗生素的使用% 治疗性抗菌药物标本送检率% 抗生素使用率% 五、质控会分析总结内容： 医疗安全： 中医质量 ：中医非药物疗法10%、中药使用指标(内外康复骨中药饮片使用率80%，其他科室中药饮片 使用率60%)，中医诊疗规范前三病种、临床路径 病历质量： 合理用血： 合理用药： 护理： 六、整改措施： 七、 下月工作重点： ≥80分为合格，每下降10%扣岗位补贴5%；≤60分为不合格，扣发岗位补贴。 100分 合计 相关职能部门测评 对全院质控管理工作参与度、关注度 10分 质控献计献策 质控办登记 按要求参加全院质量检查或抽查，一次未按要求参与扣5分 10分 科间质控情况 医务二科、质控办统计资料 科室或病区有1起质量缺陷投诉，扣5分；当月抽查发现本科室出现一份丙级病历，扣发当月岗位补贴，且不参加年度质控医师评优 40分 科室质控效果, 查阅质控记录和相关部门资料，1项工作未达标扣10分 按要求协助科主任组织科内质量培训和学习；及时审签科室出院病历；每月完成科内自查，填写质量检查记录本，按时报送科室质控自查表及反馈整改表 2