MR质量检查标准.docVIP

2006年MR医疗质量检查标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣份 标准 得分 存在问题 一、 质 量 管 理 （15） 5 1．科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，建立完善的影像信息管理系统。 ①缺科室质量管理小组及制度 ②缺科室质量控制标准 ③无开展临床随访，缺定期质量评价的记录。 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进。 1 1 2 1 2 2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，每半年召开1次临床科室联席会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议或临床科室联席会 ②缺改进工作措施及督办记录 1 1 3 3．制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中 心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进的全过程 ①缺全员培训计划 ②缺培训记录 ③对员工进行放射防护培训、有定期健康检查、并有上岗合格证。 1 1 1 5 4．诊断医师具备本科及以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有本科工作统计数据资料。 ①诊断医师学历不符合要求 ②新技术新业务未进行事先培训 ③缺本科工作统计数据资料（如临床病例的诊断符合率应有专人统计管理，有讨论分析，有记录） 1 1 3 二、 工 作 规 范 （50） 2 1.有常规、急诊的医学影像专业检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要。 ①不能提供24h急诊服务 ②不能满足临床工作需要 1 1 10 2．有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告。平诊报告时限≤24h，急诊报告时限≤30min，报告、签发人资质经过程序认定 ①缺报告签发制度 ②未落实报告签发制度或出现错误报告 ③出具报告时间超过规定时限 ④报告、签发人不符合资质规定 1 4 3 2 15 3．诊断报告的内容和书写符合基本规范，有集体读片会制度并落实到位。有影像诊断与临床病例讨论会的规定及记录。为患者提供咨询服务，与临床病例的诊断符合率有专人管理，有记录 ①诊断报告的内容和书写不符合基本规范 ②缺集体读片会制度或未落实集体读片会制度。 ③普通X线甲片≥40%，废片率≤3%。CR、DR片出现质量失控时有讨论分析与处理记录及措施。 ④临床阳性率有关专（兼）人管理，有统计，有分析，有改进措施（MRI阳性率≥80%）。5分 ⑤缺临床诊断符合率的有关记录 2 3 3 5 2 15 4．建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存、使用流程及制度，保管条件适宜。 ①员工不熟悉相关质量监控指标 ②对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 ③上级医师未对特殊阳性发现与阴性进行复核、更正报告。 ④未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 ⑤图像资料保存、使用存在缺陷 ⑥科主任与各类专业负责人与临床医生有密切沟通机制，提高影像诊断准确率。 2 3 3 3 2 2 8 5．认真执行国家现行的法律、法规，科室环境与防护符合国家有关标准，安全防护措施符合规范并落实到位，有市防疫站、技术监督局及其他执法部门的环境与设备监测报告，有人员体检合格的上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有大型医学影像设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。有放射安全方案并得到落实，定期进行剂量、基准监测校正，有记录 ①科室环境与防护不符合国家有关标准或缺安全防护措施或安全防护措施落实不到位 ②缺执法部门的环境与设备监测报告 ③缺设备保养、维护、检修制度 ④缺设备保养、检修记录 ⑤缺操作人员对仪器设备维修情况进行评价的记录 ⑥缺设备应急保障制度 ⑦人员存在无资格上岗情况 2 1 1 1 1 1 1 三、 医 疗 安 全 （25） 12 1．医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“压疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务处，并登记、讨论。有保护患者隐私的制度并落实到位。有员工与患者遭遇意外射线损伤的处理程序并落实