科室质量与安全工作计划.docVIP

心内二病区质量与安全管理小组工作计划（2012年度） 一、质量与安全管理小组工作计划： 重点做好三甲迎评工作 根据工人医院2012年8月30日发布的 [2012]226号文件，成立科室质量与安全管理领导小组下属六个相关管理小组，并制定相应职责， 同时按医院三甲办医疗组分配条款进行科内细化分工，制定进行自查时间节点。过程中重点加强薄弱环节整改、应知应会的强化培训、重点督查在架病历质量及核心条款的自查，确保核心条款按医院要求达标。 规范诊疗行为，积极推进临床路径 下半年拟根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》及医院相关要求，着手在科室成立临床路径实施小组。准备在卫生部公布的已经制定临床路径推荐参考文本的病种中选择我科相关病种，重点考虑我科就诊病人相对较多的常见病、多发病，选3种且所选择病种治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。 进行科室医疗质量的持续改进 认真贯彻落实医院有关质量与安全相关要求，及时通报医院质量管理信息。 每月至少进行一次医疗质量与安全隐患检查，使科室平均住院日：心二≤11天；“非计划再次手术”发生率同比下降；“非计划再次手术”漏报率 0%；使投诉、纠纷发生率（例数/就诊人数×100%）逐年同比下降。 每月进行统计分析，确保危急值正确处置完成率100%；医疗（安全）不良事件上报漏报率为0%。 每月组织医疗风险防范、患者安全目标培训及考核，员工知晓率≥90%。 每月检查门诊处方书写合格率≥95%；各种检查申请单合格率≥90%。 每月由科室主任主持召开质量与安全管理会议，整理和分析医疗质量及相关管理小组指标与数据，运用相关质量管理方法与工具进行科室的医疗质量管理，针对检查情况，进行科室工作人员的奖惩，对存在的问题提出整改意见。 通报科室医德医风建设，及时表扬好人好事，对违反医德医风行为进行批评惩戒。 推动临床合理用药，严格医院感染管理 1、小组的目标和职能 （1）监督、检查本科贯彻执行国家有关药事管理法律、法规和卫生行政部门有关药事工作的规定； （2）负责本科室药物临床应用指导原则、管理办法或实施细则，并督导实施 （3）督促各级医师按照有关临床诊疗指南、临床路径、药物临床应用指导原则和药品说明书等合理使用药物，对不合理用药提出干预和持续改进措施； （4）定期调查分析本科室药品使用情况，优化药物治疗方案。 （5）督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出改进与完善管理意见； （6）对本科医生进行有关药事法规、合理用药知识教育，监督、检查、指导和考核本科室用药情况，提出改进意见； 2、对科室合理用药进行监督： （1）结合医院检查与科室自查每月组织对住院病历进行合理用药检查, 通报点评检查结果。每月组织对门诊处方进行合理用药检查并通报点评，门诊用药总金额及每次门诊平均药品费用情况。对平均用药金额、用药总金额、医生个人药品比例排名靠前的医生的门诊处方进行重点监控。 （2）每月对我科毒麻药品、精神药品的临床使用与规范化管理进行自查；使本科室药费收入占医疗收入比重达到医院标准；住院患者抗菌药物使用率60%；经血管途径介入诊断手术抗菌药物预防使用率=0%；门诊患者抗菌药物处方比例20%； （3）定期与不定期召开工作会议，至少每季度一次会议，有完整的会议记录。讨论合理用药存在问题及解决办法. 3、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （1）对科室的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供监控；对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 （2）对科室感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；多重耐药菌隔离措施执行率＞90%； （3）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；使每季度的全员手卫生依从性≥60%。 （4）建立感控会议制度，每月1次，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （五）定期检查病历质量，提高医疗病案管理质量 病案管理小组每月检查，使科室的病案首页完整率为100%；甲级病案率＞90%；出院病案3个工作日内归档≥90%。 每月对终末病历、住院超过30天患者管理、手术病人管理、诊疗计划进行持续修改监控。 在每个月科室质量与安全管理小组会议上，对科室运行及终末病历质量、非计划再次手术、住院超过30天患者管理、介入病人管理、诊疗计划等检查工作进行质量反馈、总结汇报，针对问题提出整改，提高医疗病案管理质量