输血自体输血和血液稀释技术.docVIP

PAGE PAGE 1 石龙人民医院麻醉科 输血、自体输血和血液稀释技术培训 Blood transfusion， Autohemotransfusion and Hemodilution 第一节　输血 一、现代输血观念和指征 输血的主要目的是： 维持组织的氧供； 维护机体的止血、凝血功能； 维持有效的容量负荷。 以上功能由血液的不同成分完成，故从节约用血及治疗有效性的角度考虑，在有条件的地区应不遗余力地推行成分输血。此外，关于输血还有其他一些观念上的改变，比如：限制输血适应征；提倡使用浓缩红细胞；慎重使用血浆；提倡自体输血；钙剂及碳酸氢钠不应作为输血常规; 血液中不能随意加用药物。 2000年卫生部制定的《临床输血规范》是我国输血指征的第一部法规，该规范指出：Hb＞100g/L不必输血；Hb＜70g/L应考虑输入浓缩红细胞；Hb为70～100g/L，则根据病人代偿能力、一般情况和病变决定，出血量＞30%可输入全血。 1996年美国麻醉医师协会(ASA)制定的成分输血指南指出： Hb＞100g/L时极少需要输血，当Hb＜60g/L时，几乎都需要输血，特别是急性贫血时； 当Hb为60～100g/L时是否需要输入红细胞取决于病人乏氧状态下出现并发症的风险大小； 不建议对所有病人均用某一特定Hb浓度作为“扳机点”来判定输血指征，或者应用其他判定方法却忽略了影响氧合的所有重要的病理和外科影响因素； 为减少输血风险，适当的术前自体血采集，术中和术后血液复苏，急性等容血液稀释，以及可以减少失血的措施(控制性降压和药物应用)都可能是有益的； 自体红细胞输注的指征可以比异体红细胞输注的指征更宽松，因为出现输血风险的可能性较低。 二．失血量的估计 (一) 在手术麻醉前，需估计病人的创伤失血量，以判断病人对手术麻醉的耐受力，制定节约用血措施或准备输血量。正常人体血容量在性别和年龄上有差异，男性平均为75ml/kg，女性65ml/kg，新生儿85ml/kg，其中红细胞占2/5，血浆占3/5。对病人的创伤失血量的估计，要结合临床表现，包括血压、脉搏、中心静脉压、尿量等(见表25-1) 表25-1 创伤失血量的测定 小量出血 中度出血 大量出血 严重出血 估计失血量(L) 1 1～2 2～4 ＞4 失血量占血容量的% ＜20 20～40 40～80 ＞80 休克指数(脉搏/收缩压) 0.5 1 ＞1 ＞1 脉搏(次/分) 正常或稍快 100～120 ＞120，细弱 触不到 脉压(kPa) 正常 ＜4 更少 收缩压(kPa) 正常 ＜12 ＜8 0 中心静脉压 正常 降低 明显降低 0 尿量 正常或稍少 少尿 无尿 无尿 末梢循环 尚正常 差 衰竭 不可逆 临床表现 无症状或口渴 站立时眩晕 四肢湿冷，烦燥 肢端发绀，反射迟钝，意识模糊 皮肤花斑状，青紫昏迷 (二) 手术失血量的测定 1．测HCT：正常男性为40～50%，女性为37～48%。根据HCT推算出的失血量可按下列公式计算： 失血量=体重(kg)7% 2．Hb 测定：收集术中失血污染的纱布、纱垫等，清洗后将血水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量，并测其血红蛋白(Hb)值，按下式计算： 失血量(ml)= 3．秤重法：先秤干纱布重量，再测揩净全部失血后的纱布重量，求其差即为失血量 (1g按1ml计算)。 4. 临床使用最多的是计数纱布、纱垫。一条纱布被湿透，计失血30ml，一块纱垫计50ml。 根据血红蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手术野的蒸发和毛细血管断面在止血过程中形成血栓的消耗，这些消耗同样不能参加有效循环，所以测出的失血量常较实际失血量为小，故应再增加25%～35%。 三．输血的客观指标 输血应依照客观指标。红细胞的主要功能是携氧，因此病人的氧供量(DO2)可作为衡量是否需要输入红细胞的重要指标。从计算公式可以看出，DO2是动脉血氧含量(CaO2)与心输出量(CO)的乘积，进一步将CaO2的公式代入算式，得出DO2与血红蛋白浓度(Hb)、肺功能和心功能相关的结论。 DO2=CaO2CO CaO2=1.39×Hb×SaO2 +α×PaO2 DO2=(1.39×Hb×SaO2 +α×PaO2) ×CO≈红细胞×肺功能×心功能? 当血液适度稀释使HCT达30%或Hb达100g/Ｌ时，由于血流阻力下降致使CO上升，导致DO2轻度增加；相反，当HCT超过40%或Hb超过140g/Ｌ时，由于血流阻力增加使CO下降，导致了DO2的降低。因此，多年来被公认的原则是10/30(Hb100g/Ｌ，HCT达30%)，并且任何使HCT大于36%的输血都属于过度输血，必须避免。然而判断输血不能凭借一个指标，应当综合分析，因人而异。对于某个特定的病人应考虑贫血持续的时间、血管内的容积、手术的