前置胎盘剖宫产术中大出血的治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 前置胎盘剖宫产术中大出血的治疗体会 王聪琳（浙江省宁波市中山医院 浙江宁波 215000） 【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)11-0195-02 【关键词】 前置胎盘 剖宫产术 大出血 治疗 妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因之一，为妊娠期的严重并发症，易并发产后出血、产褥感染、胎盘植入及早产，如处理不当，能危及母儿生命安全。 1 临床资料 1.1 一般资料 自2007年以来对20例前置胎盘的产妇行剖宫产术分娩。术中出现胎盘粘连，行瓤离后子宫下段胎盘附着处血窦断裂和蜕膜撕裂而大出血情况，均采用子宫腔内缝合止血，收到了良好的效果。 1.2 诊断要点 妊娠晚期或临产时，发生无痛性反复阴道流血。初次出血量通常不多，出血反复发生，且出血量起来越多。也有初次出血量多而导致休克的。出血时间的迟早、出血量的多少与前置胎盘的类型有关，中央性者出血较早，量亦较多。由于反复多次或大量阴道出血，产妇可有贫血，严重者出现休克。腹部检查，子宫软，无压痛，胎位清楚，胎先露往往高浮，常伴胎位异常，能听到胎心，但若孕妇失血量多，胎儿发生缺氧、窘迫，则胎心可不正常或消失。当胎盘位于子宫下段前壁时，在耻骨联合上缘可听到胎盘杂音。B超检查胎盘定位准备率达95％以上，是较好的诊断手段，并能动态观察胎盘位置有无改变。阴道分娩后检查胎膜破口距胎盘边缘小于7cm，则为前置胎盘；如行剖宫产术，术中可直接了解胎盘的位置。 1.3 方法 剖宫产是处理前置胎盘的主要手段。指征为完全性前置胎盘；部分性或边缘性前置胎盘出血量较多，头高浮，短时间不能结束分娩；胎儿窘迫。因前置胎盘而行子宫下段剖宫产术，术前根据B超图像确定胎盘附着位置以及羊膜囊的位置、胎方位来选择合适切口。如为完全性前置胎盘，应迅速切开胎盘，进入羊膜腔取出胎儿，胎儿娩出后，宫体肌注、静点宫缩剂，宫体常规注入催产素及麦角，亦可静脉注射催产素，及时娩出胎盘，胎盘粘连不能自然剥离而行人工剥离胎盘。之后见剥离面大量出血，局部血窦断裂或蜕膜自肌层撕裂而出血不止，立即用纱布压迫止血后，用0-1号肠线，细圆针自宫腔内胎盘附着或蜕膜撕裂断端进入弧形穿过剥离面血窦，但不要超过肌层的1/3，8字缝合，缝合针数可根据出血面积大小而定，但不宜针数太多，达到止血目的即可；进针要适度，打结不能过度提拉，轻轻收紧即可。术中应维持有效循环血容量，避免子宫缺血、缺氧及休克的发生。术后给予宫缩剂。 2 结果 20例病例均用缝合止血成功，无需切除子宫。术后均用抗生素治疗，术后均恢复良好，无产褥病例发生。产后月经恢复后周期、经期正常，经量同前，无痛经；妇科检查、盆腔无异常发现，宫颈管长度2～3cm，子宫大小正常，活动，无压痛。 3 讨论 3.1发生原因 子宫内膜不健全。产褥感染、多产、放置节育环、多次刮宫、剖宫产等手术，引起子宫内膜炎，子宫内膜缺损，血液供应不足，为了摄取足够营养，胎盘代偿性扩大面积，伸展到子宫下段。孕卵发育迟缓，在到达宫腔时滋养层尚未发育到能着床阶段，继续下移植入子宫下段。胎盘面积过大，如多胎妊娠胎盘常伸展到子宫下段，形成前置胎盘。胎儿娩出后由于子宫下段肌肉组织菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫收缩乏力，附着于此处的胎盘不易剥离，羊水通过创面进入子宫血窦，发生急性DIC，造成血液凝血功能障碍性大出血。前置胎盘，胎盘附着处的了宫颈或子宫下段血管丰富、组织脆弱，如果胎盘粘连或行人工剥离胎盘时使该处胎盘剥离后血窦断裂或蜕膜撕裂而致出血。 3.2 子宫腔内缝合止血的适应症 因前置胎盘而行剖宫产术时，术中因胎盘粘连或蜕膜撕裂而引起大出血，甚至休克，难以控制，而需切除子宫方能止血。我们采用经宫腔缝合止血的办法，可迅速止血，保留子宫。适应症为胎盘因粘连而行人工剥离后大出血、宫缩剂不能控制。胎盘剥离面可见血窦开放出血。子宫下段蜕膜自子宫壁肌层部分撕下而出血不止。 3.3 本手术方法为一次性手术，是前置胎盘剖宫产术中大出血的紧急应急措施，手术操作简便，止血迅速且可靠、安全。开放的血窦随着产后子宫进一步收缩复旧而进一步闭合，撕裂的蜕膜及肌层间的血管得以缝合止血，其缝合的肠线可逐渐地被吸收，脱落，宫内膜逐渐地修复。术后未出现再出血现象。产褥期恢复正常，无感染及晚期产后大出血等并发症。经过长期随访均