(十八)生命体征监测技术.docVIP

生命体征监测技术 一、技术规范 工作目的 规范要点 标准 1.测量、记录患者体温；监测体温变化，分析热型及伴随症状。 2.测量患者的脉搏，判断有无异常情况；监测脉搏变化，间接了解心脏的情况。 3.判断呼吸有无异常；监测呼吸变化，了解患者呼吸功能情况。 4.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况；监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。 1.测量体温前应清点体温计数量，检查体温计是 否完好，将水银柱甩至35度以下，根据患者 病情、年龄等因素选择测量方法。 2.测量脉搏时以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，力度适中，以能感觉到脉搏搏动为宜。一般患者可以测量30秒，脉搏异常的患者，测量1分钟，核实后报告医师。 3.护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者的胸腹部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒。危重患者呼吸不易观察时，用少许棉絮置于患者鼻孔前，观察棉花吹动情况，计数1分钟。 4.测量血压时应保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。袖带松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝2～3厘米。听诊器胸件置于肱动脉搏动最明显处，避免塞在袖带下。测量完毕，排尽袖带余气，血压计盒盖右倾45°，关闭血压计。 5.操作过程中严格爱伤观念，使用尊称。 1.患者及家属知晓护士告知的事项，对服务满意。 2.护士操作准确、熟练，爱伤观念强。 二、操作流程 生命体征监测技术操作考核流程 护士甲 沟通 生命体征监测操作考核评分标准 项 目 标准 分值 质量标准 评分等级 A B C D 准 备 8分 2 4 2 按规定着装，洗手、戴口罩。 2.用物准备齐全，放置合理有序。用物：体温计、血压计、听诊器、表、纱布、记录本，体温计。 3.环境：清洁、舒适、注意保暖。 2 4 2 1 3 1 0 2 0 0 0 0 查对解释评估 10分 3 3 4 1.查对患者及医嘱执行单。 2.解释测量目的和方法，取得配合。 3.评估病情、基础血压及治疗用药情况等；评估患者适宜的测量方法；评估有无影响因素等。询问大小便。 3 3 4 2 2 3 1 1 2 0 0 0 测 量 64分 5 10 10 10 25 4 1.核对患者，询问患者是否开始。协助患者取舒适卧位。 检查体温计有无破损，用纱布擦干，甩至35°以下。 解开衣扣，擦干对侧腋下，将体温计水银端置腋窝深处紧贴皮肤，查看时间。 3.嘱患者近侧手臂自然置于床上，用食指、中指、无 名指的指腹按压桡动脉，力度适中，测量30秒，脉搏异常时，测1分钟。 4.测量呼吸：将手似按在桡动脉处，观察患者的胸腹 部，一起一伏为一次呼吸，测量30秒，如异常，测量1分钟。 5.测血压： ①协助患者暴露近侧手臂，伸直肘部,手掌向上、手臂 外展45°,保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水 平。 ②放平血压计，驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中 部，下缘距肘窝2～3cm，松紧适宜（以伸进一指为宜），开启水银槽开关。 ③带好听诊器，将听诊器胸件置肱动脉处，用手固定。 ④一手握住气球向袖带内充气，至肱动脉搏动消失， 再使其上升20～30mmHg，缓慢放气，准确测量收缩 压、舒张压的数值。 ⑤测量毕，排尽袖带空气，拧紧气门上螺旋帽，血压 计倾斜45度，关闭水银槽开关，整理妥善。 6.查看时间，取出体温计，读数，正确记录体温、 脉搏、呼吸、血压测值，并告知患者。结果如有异 常，应当复测并通知医师，根据医嘱处理。 5 10 10 10 4 7 3 7 4 4 4 8 8 8 2 4 2 5 2 3 3 6 6 6 0 1 1 3 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 整理解释记录 10分0 0 0 0 整体印象 3分 3 3 2 1 0 超时扣分 全过程10分钟，超过10秒钟扣0.1分。 提 问 5分 5 5 4 3 0 总 分 100 四、相关知识 1.婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者忌测口温；腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁测腋温；直肠或肛门手术、腹泻禁测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温。婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外。如有影响测量体温的因素时，应当推迟30分钟测量。发现体温和病情不符时，应当复测体温。如患者不慎咬破汞温度计，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。若病情允许，服富含纤维食物以促进汞的排泄。 2.测量脉搏时如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。脉搏短绌的患者，按要求测量脉搏，即一名护士测脉搏，另一名护士听心率，同时测量1分钟。勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易于患