年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择.doc

老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择 重庆医学2008年5月第37卷第1O期 ? 专家述评? 老年髋部骨折手术风险性评估及治疗方式的选择 蒋电明,杨友刚 (重庆医科大学附属第一医院骨科400016) 中图分类号:R683.3文献标识码:A文章编号:1671—8348(2008)10—1021—02 蒋电明 随着医疗及生活水平的 提高,人类寿命不断延长.老 年人由于运动机能退化,反应 迟钝,容易受伤,同时老年人 群普遍存在的骨质疏松症使 得外伤后髋部骨折发生率大 大增高.据统计,美国现在每 年有250000人发生髋部骨 折,到2050年,估计将达到现 在的2倍_】].我国每年发生 髋部骨折的患者约有100万, 其中95为老年患者.老年 人由于生理上的变化,常合并 呼吸系统,心脑血管系统,内 分泌代谢系统等疾病,发生骨折后,其治疗风险性和难度加大. 过去常采用2～3个月患肢牵引或穿矫形鞋的方法进行治疗, 护理工作繁重,给患者和家属带来不便,增加社会负担.并且 由于长时间卧床,肺部感染,褥疮,泌尿系统感染及诱发或加重 心脑血管系统疾患等并发症的发生率较高,严重威胁患者的生 命.国外文献报道髋部骨折保守治疗死亡率为34.0,而手 术治疗死亡率为17.5.随着内固定物与治疗方法的不断改 进和现代护理学的发展,目前手术治疗髋部骨折已成为骨科界 的共识.但老年人对手术耐受性较差,术中,术后容易发生心 脏骤停,血栓形成,多脏器功能衰竭等严重并发症.Iawrence 等l2]报道,髋部骨折术后并发症的发生率为19,其中心血管 系统,呼吸系统的并发症最多,分别为8和4.由此可见, 对于老年髋部骨折的手术治疗,预防和控制并发症是影响疗效 的关键因素,必须加强围手术期的处理.对老年髋部骨折的围 手术期处理,作者认为应从以下几方面着手:(1)积极的术前准 备,治疗耐受性的评估并调整各脏器的功能,补充血容量,纠正 水与电解质紊乱和酸碱失衡,争取尽快手术;(2)选择合适的麻 醉及手术方式;(3)术后指导并主动早期功能锻炼;(4)严密观 察病情的变化;(5)加强护理措施,防止并发症的发生. 1正确评估手术的风险性和时机 1.1术前可能存在的并发症评估术前可能存在的并发症包 括:心脑血管系统(如:高血压,心率失常,冠心病,血管硬化,脑 供血不足,脑栓塞,脑梗死等);呼吸系统(如:慢支炎,POCD, 肺气肿等);内分泌代谢系统(如:糖尿病,水电解质和酸碱平衡 1O21 紊乱等);由于摄入量不足,可能存在低血容量和低蛋白血症 等;老年人活动能力低下,可能发生下肢静脉血栓形成和骨质 疏松等等.故,术前应进行严格,全面的检查,并对伤前的生活 状况,生活自理能力进行详细的询问,以便对患者健康状况,手 术耐受能力作出全面,正确的评估.对于脏器功能减退,营养 状况偏差或有慢性疾病的患者,应及时请相关科室进行会诊, 制定出确实有效的治疗计划,从而使患者的并发症控制到对手 术影响最小的程度. 1.2手术耐受能力评估老年人的生理功能下降,合并全身 其他系统的疾病,对手术的耐受能力肯定会降低.因此,对手 术耐受能力的评估是很重要的.但是,目前国内外尚无统一的 手术耐受能力的综合评估标准.作者认为量化标准已成为手 术耐受性综合评价的简便,易行,有效的方法,但如何使标准更 准确,更细致,更科学,则有待进一步探索及临床实践的检验. 年龄不是绝对禁忌证.作者对有全身伴发疾病患者手术适应 证的选择标准是:心绞痛,心肌梗死和脑血管意外患者病情平 稳在3个月以上;糖尿病和高血压病经药物治疗1周后病情基 本稳定,糖尿病患者术前空腹血糖小于或等于8.0mmol/L,以 6.5～7.5mmol/L为佳,最高不超过11.1mmol/L,高血压病患 者血压控制在20.0/12.OkPa以下;全身无严重感染病灶;红蛋 白不低于70g/L;血浆清蛋白不低于30g/L;无电解质紊乱. 而将心功能3级以上,严重心衰;新发心肌梗死3个月以内;本 已长期卧床,生活无法自理者;严重骨质疏松不能进行内固定 者;重要脏器功能衰竭(心,肺,肝,肾)无法缓解者视为禁忌证. 1.3老年髋部骨折手术本身的风险性评估手术风险包括:麻 醉耐受能力;手术时间和创伤的耐受能力;骨质疏松者对内固定 的耐受能力,即选择什么内固定方式;复位与术后内固定的维 持;脂肪栓塞;深静脉血栓形成及可能发生的肺栓塞,等等. 1.4手术时机对严重损伤,必须按创伤急救程序抢救_9;对 能耐受手术的老年髋部骨折后究竞何时手术对患者最有利,目 前国内学者存在两种观点,其一为越早越好,甚至有急诊手术 的;其二为不应仓促手术,在创伤反应期和严重的并发症未改 善前暂缓手术,以减少并发症和死亡率,提高手术的成功率. 根据作者的经验,手术时机应该是在充分术前准备的前提