12 例多发伤漏诊原因分析.docVIP

精品论文 参考文献 12 例多发伤漏诊原因分析 张凤瑞 陈汉鼎 （湖北省新华医院急诊科武汉 430015） 【摘要】目的：总结多发伤漏诊的经验教训。方法：通过回顾性分析12 例严重多发伤患者的救治过程，分析漏诊的原因。结果：高坠伤，道路交通伤所致的多发骨折及颅脑损伤常合并胸腹腔内脏器损伤，极易造成漏诊误诊。结论：多发伤病情复杂。症状体征互相掩盖，对这类患者应进行详细、全面、重复的体检、持续观察，保持高度警惕性、大多数漏诊是可以避免的。 【关键词】严重多发伤 漏诊 救治 我科自2003 年5 月-2009 年8 月共救治多发伤189 例，其中严重多发伤85 例，漏诊12 例（14.2%）现将本组病例救治过程及漏诊原因总结分析如下： 临床资料 1、一般资料：本组男性10 例，女性2 例：年龄18-57 岁，平均年龄40.12 岁：致伤原因：高处坠落伤7 例，道路交通场5 例；伤情以胸腹伤为主5 例，以颅脑伤为主5 例，以四肢骨盆伤为主2 例。其中伤2 处者6 例，伤3 处者5 例，伤4 处者1 例；合并休克5 例占41.7%，合并昏迷3 例占25%，合并呼吸功能衰竭，低氧血症2 例，占16.7%；有开放性伤口8 例，占66.7%，伤后就诊时间0.5-1.5 小时内5 例，2-3.5 小时内7 例；入院时收缩压le; 90mmHg（12.0kpa）3 例；按损伤严重程序评分ISS（AIS98），以最后诊断作为AIS 评分依据，本组ISS值20-30 分5 例，30-60 分4 例，ge; 61 份3 例。本组12 例主要损伤部位与漏诊情况见表1，伤后漏诊时间6 小时-2 天。 表1 12 例多发伤漏诊情况 2、治诊与结果：本组12 例严重多发伤共行手术14 例次，其中剖腹术4 例次，剖胸术2 例次，开颅清除血肿4 例次，胸腔闭式引流术2例次，四肢清创术2 例次。本组12 例治愈9 例（75%）死亡3 例（25%）其中2 例与漏诊漏治有直接关系。 讨论 多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继出现两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。其中严重多发伤损伤机制复杂，不同部位的损伤，症状体征常相互干扰，其损伤后的病理生理反应相互加剧，常会造成漏诊及延误救治，因内文献报告漏诊率达12-15%[1] 国外资料显示为8.7% [2]，尤其在合并有颅脑损伤及意识障碍时、更易造成漏诊及误诊，救治困难，多死于多器官功能衰竭，有报道称在多发伤漏诊病例中，约43.8% 是不可避免的，本组此类漏诊3 例占25%。 严重多发伤常伴有隐匿伤，本组一例患者、为道路交通伤后1 小时、由当地医院转我院就诊，查体：神志模糊P：90 次/mi n，R：22 次/min，BP：90/62mmHg（13.3/8.2kpa），拍片检查、为左股骨粗隆间骨折、骨盆骨折、腹部C T 提示肝脾未见异常、腹腔内少量积液、收治骨外科治疗。入院6 小时后，突发失血性休克，腹穿抽出不凝血40ml，急送手术室剖腹探查，见腹腔内大量积血，脾脏包膜下积血并脾破裂，经抢救无效死亡。本例患者入院时已有休克早期症状、接诊医师过分依赖仪器检查结果，如接诊后对患者作认真全面的体检及针对性腹穿，及时救治，挽回患者生命是可能的。 本组另一例患者为高坠伤，入院时神志不清，家属代诉左臀部着地从约10m 高处坠落受伤，BP：86/60m m H g（11.4/8.2K p a），P：96次/min，拍片：骨盆骨折并左股骨上段骨折，腹部CT 报告无异常发现，收骨外科12 小时后突发失血性休克，血压测不出、腹穿抽出不凝血约80ml，经抢救无效死亡。 本组另一例患者亦为高坠伤，为伤后30 分钟由“120”急救车送来就诊，家属代诉，从5 楼坠落，下坠过程中，胸部被3 楼雨阳蓬遮档后坠落地面。查体：神志恍惚、头面部多处擦挫伤，前额肿帐、胸部未见明显畸形，呼吸受限，未见明显反常呼吸，初诊：闭合性颅脑损伤、肋骨骨折，在C T 室检查中突发心跳呼吸停止，复苏抢救时发现右胸多根肋骨骨折及大量血胸，经抢救无效死亡。 漏诊原因分析及防范措施：（1）严重多发伤创伤严重、主诉困难来就诊时已生命垂危、如本组例3。（2）诊疗经验不足，责任心不强，过分依赖仪器检查结果及初诊结果，而忽视临床症状体征，如本组例1、例2 在入院后，作诊断性腹穿有助于了解有无腹腔内出血[3]，如能早期反复多次腹穿，其阳性率可达93%-100%[4]，那么救治成功的可能性很大的。 有鉴于此我们建议（1）急诊救治仍应强调“救命第1、救伤第2”的原则，力争在最短时间内明确致命性损伤，