2型糖尿病合并结核病并败血症1例.docVIP

精品论文 参考文献 2型糖尿病合并结核病并败血症1例 崔芬芬1曾双1余勤2 　　1、2 兰州大学第一临床医院 甘肃兰州 73000 　　摘要：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是有胰岛素分泌和(或)作用缺陷引起，其常见并发症为感染性并发症。本文就以此特殊病例做一报告，简单阐述该患者发病、诊治过程的特点。 　　关键词：糖尿病，败血症，结核病 　　临床资料：患者，女，64岁，因无明显诱因出现发热、咳嗽伴呕吐、腹泻15天于2014年10月19日就诊，每日体温于39-42℃波动，为持续性发热。患者既往“高血压”病史10年，最高血压190/80mmHg，自服“黄金降压肽”控制血压，平时血压控制于140/90mmHg；“2型糖尿病”病史 4年，现规律皮下注射“诺和锐30R 早18U、晚20U”，血糖控制不稳，余无异常。个人史、月经婚育史、接触史、家族史无异常。入院查体：精神差，心肺腹未查及明显异常。化验检查：血常规示：白细胞18.35*10^9/L，中性粒细胞百分比92%，淋巴细胞百分比3.6%。胸部CT示：右肺上叶条片影，考虑炎症伴不张；双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全，右肺下叶钙化灶。BNP1080pg/ml。门诊经头孢类抗生素抗感染治疗后患者患者咳嗽伴呕吐、腹泻症状明显好转，但体温仍于38-40℃波动。为明确诊治，于2014年10月22日收治入院。入院查糖化血红蛋白 9.0%；血沉 44mm/h；PCT示：19.030ng/ml；自身抗体示：抗SS-A 、抗Ro-52 弱阳性，抗核抗体（1:100）阳性；血常规示：白细胞8.17times;10^9 /L、中性粒细胞百分比86.3%、淋巴细胞百分比8.2%、红细胞3.69times;10^12 /L、血红蛋白110g/L、血小板76times;10^9 /L；血生化示：总蛋白 46.05g/l，白蛋白 27.7g/l，球蛋白 18.4g/l，胆碱酯酶 2.67KU/L，尿素氮 7.58mmol/l，葡萄糖 13.01mmol/l，BNP 6758ng/l；嗜异性凝集试验、肥大氏、外斐氏反应阴性。 入院第二天血培养结果示：大肠埃希菌生长，对亚胺培南、庆大霉素、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星、阿莫西林克拉维酸钾、美罗培南、厄他培南敏感。给予特治星联合莫西沙星经验性抗感染、补液、营养支持、利尿、保护胃黏膜等治疗4天后患者一般状况可，体温最高41.8℃降至39℃以下，但仍未降至正常。期间血常规示：红细胞3.68times;10^12/l, 白细胞7.75times;10^9/l, 血小板30times;10^9/l, 血红蛋白107g/l；血生化示：白蛋白27.4g/l，球蛋白19.9g/l，总蛋白47.28g/l。给予血小板1U及血浆350ml输注。换用阿米卡星治疗3天后患者体温每于夜间38-39℃波动，未降至正常，于2014年10月30日改为阿米卡星+亚胺培南联合治疗10天后患者仍于夜间出现间断发热，体温高于39.6℃，并继而出现血压下降等感染性休克表现，查血常规示：白细胞 21.74times;10^9/l,中性粒细胞百分比 92.1%,血生化示：K+ 2.9mmol/l，Na+ 127.2mmol/l，渗透压 275mmol/l。血培养示：无厌氧及需氧菌生长。经给予血管活性药物等治疗后，患者血压稳定。再次将抗感染方案为莫西沙星+阿莫西林克拉维酸钾+氟康唑，后患者体温逐渐降至37-39℃，但仍间断畏寒、寒战、发热，治疗期间患者出现腹泻，查粪常规可见较多脓细胞且呈潜血阳性。考虑到可能因长期大量使用抗生素造成的胃肠道菌群失调，于2014年11月14日至2014年11月18停用所有抗感染药物，给予患者营养支持、调节胃肠道菌群治疗，期间患者体温仍于午后及夜间升高，腹泻症状未明显改善，追问患者病史，患者既往1年，患者时常有腹泻、便秘交替、腰部疼痛明显，未予以重视，就诊于当地医院，行腰椎MRI示：椎间盘突出症。结合患者腹泻、右肾积水、腰背部不适，行上腹部及腰椎CT平扫示：1.腰椎结核并冷脓肿及死骨形成：L3/4椎间隙变窄，L4及L3椎体前缘骨质破坏并混杂软组织密度影集聚，椎前缘多发沙粒样致密影；升结肠、降结肠、盲肠不规则增厚，肠结核不排；右肾结石可能，肾盂不规则，结核待排。建议患者于脊椎外科行手术治疗并积极抗结核治疗。患者及其家属拒绝，于2014年11月19日起给予“左氧氟沙星联合异烟肼 静脉注射”抗结核治疗3天后患者最高体温仍于午后及夜间波动在37.3-38.5℃，出现恶心、食欲差等反应，且家属要求出院。出院后随访结果：患者于当地医院行三联抗结核方案治疗1月后体温逐渐降至正常。 　　讨论：糖尿病是以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是有胰岛素分泌和(或)作用缺陷引起。国内外的