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药品零售企业筹建 申 请 资 料 拟办企业名称： 襄垣县靖康平价大药房 2016 年 06 月 23 日 药品零售企业筹建材料目录 序号 材料名称 1 药品零售企业筹建申请书 2 拟办企业所在地县级食品药品监督管理部门意见 3 开办药品零售企业可行性方案（人员、场所、设施设备、保证药品质量的管理制度、岗位操作规程、经济能力、收益预测、投资环境） 4 拟办企业名称、注册地址、仓库地址、经营药品的范围 5 拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的申明 6 拟办企业人员花名册及人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件 7 符合经营中药饮片人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件 8 拟办企业营业场所和仓库的位置图 9 拟办企业应有符合《药品经营质量管理规范》对药品经营各环节的要求的计算机软件 10 企业所提供资料真实、合法性声明 编号： 药品零售企业筹建申请书 拟办企业名称 襄垣县靖康平价大药房 申请人须知 1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》并告知申请人享有的权利和履行的义务； 2、申请人应对其提供的文件、证件的真实性承担责任； 3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 申请时间： 2016 年 06 月 23 日 长治市食品药品监督管理局制 药品零售企业筹建申请事项和基本情况 申请人 程旭 邮政编码 046200 拟办企业名称 襄垣县靖康平价大药房 拟注册地址 襄垣县环湖东路供销合作社回迁楼一层商铺16号-21号 拟仓库地址 无 拟经营范围 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、保健食品、医疗器械零售 隶属单位 无 经营方式 零售 企业类型 个体工商户 拟注册资本 5万 拟法定代表人 程旭 职务 法人 职称 无 学历 本科 拟企业负责人 程旭 职务 法人 职称 无 学历 本科 拟质量负责人 张磊 职务 质量负责人 职称 无 学历 拟处方审核员 张磊 职务 处方审核员 职称 无 学历 联系人 程旭 电话传真 无 中药饮片经营相关人员 姓名 职称 专业类别 职称证号 发证日期 张磊 仓库面积(㎡) 总建筑面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库面积 无 无 无 无 营业场所及辅助办公用房(㎡) 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 100平米 15平米 15平米 申请人或上级法人单位意见 年 月 日 拟法定代表或负责人签字: 联系电话: 被委托人签字: 联系电话： 年 月 日 县级食药监管部门药品零售企业 筹建意见书 长治市食品药品监督管理局： 按照药品零售企业筹建要求，经初审，我局认为辖区内拟筹建药品零售企业： 符合筹建要求，拟注册地址上无已注册药品经营企业，所在区域属于 ，同意上报市局。 经办人（签字）： 负责人（签字）： （单位签章） 年 月 日