医院护理文书书写中常见问题及对策.docVIP

精品论文 参考文献 医院护理文书书写中常见问题及对策 代朝珍（云南省文山州麻栗坡八布卫生院 云南麻栗坡 663600） 护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、静脉输液单、术前术后访视单等，自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后，人们的法律意识普遍增强，相应地对作为具有法律依据的护理记录的内涵质量提出了更高的要求，我院在大力组织学习《医疗事故处理条例》的同时，根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求，规范了护理记录书写标准。为此，2011年抽查1-11月份住院病历256份，发现仍存在一些法律风险问题和潜在医疗事故隐患，现分述如下： 1 存在问题 1.1 护士对主观、客观资料的判断有混淆，护理记录应排除主观的内容，如“一般情况可”、“病情平稳，这些均是护士的主观判断，为错误记录。应把患者的主诉及客观表现记录下来，写具体表现，如患者主诉今日感觉舒适，无不适感；患肢皮肤温润有弹性，自诉无不适感觉；术中应记录出血情况，生命体征的具体数值。 1.2医护记录不符 护理记录与医生病程记录有出入。对昏迷的描述病程记录上为浅昏迷，而护理记录上描述为深昏迷；病程记