伤科病案—肩关节脱臼基本资料主诉现病史过去病史.PDFVIP

傷科病案—肩關節脫臼 一、 基本資料 • 姓名:許 OO • 病歷號碼 • 性別:女 • 年齡:71y/o • 婚姻已婚: • 職業 : 家庭主婦 • 初診日期: 103/02/19 • 問診日期 : 103/02/19 • 居住地 : 桃園 • 資料來源 : 病患本人、看護、病歷資料 二、 主訴 右肩疼痛兩日 三、現病史 71 歲女性，於兩年前因頭部創傷造成雙顳側硬腦膜下出血，曾接受 手術顱骨切開減壓，現患者意識清醒，但反應遲鈍，只能偶爾發出單字， 可簡單配合指令 (如吐舌) ，肢體拘急左手與雙下肢明顯，現中醫病房復健 與針灸治療中。患者約兩天前被照顧者發現其眉頭皺起，與平常表情不同， 且翻身時會發出呻吟聲，血壓亦比平常高(140+/80+mmHg) ，經醫師全身 理學檢查發現右側肩膀呈現方肩畸形，影像學檢查確認是肩關節脫位，故 求診中醫傷科治療。 四、過去病史 .Traumatic bilateral temporal subdural hemorrhage, onset: 2012/08/01, status post craniectomy .Brain abscess, status post removal of epidural abscess on 2012/09/05 .Skull bone defect post cranioplasty on 2012/11/07 .Mandibular dislocation, reset by caregiver while occur, denied pain 開刀史 : Removal of epidural abscess on 2012/9/5 Cranioplasty on 2012/11/07 五、個人史 無抽菸喝酒吃檳榔史 藥物過敏史 :無 六、 Family Hx: 無高血壓，無糖尿病，無心臟病家族史 七、診察： 一中醫四診： 望診： （1）整體：較無神，面色黃紅隱隱，眉頭皺起 （2 ）舌診： 舌 淡紅苔薄白 無齒痕舌下絡脈無怒張 聞診 ：口氣無異常，易發嗷嗷聲 問診 ： （1）全身： 1. 無怕冷熱 2. 無多汗或自汗盜汗情形 3. 無倦怠 （2 ）情志：無異常情緒 （3 ）睡眠可 （4 ）頭項 :無頭暈頭痛，無目乾澀 （5 ）胸部： 無胸悶胸痛 （6 ）腹部：無腹部疼痛、腹脹、胃脘灼熱感等，食慾可 （7 ）二便： 1. 大便：每日一行，大便質成形，色無異狀 2. 小便 : 無尿頻急，尿黃赤或灼熱疼痛。 （8 ）腰背：無腰背痠痛不適。 （9 ） 四肢：右肩疼痛，肢體肌肉僵硬 切診 ： （1）脈診 : 脈弦細 （2 ）尺膚 溫暖，較乾燥: 二理學檢查 （1）整體狀況: Fair looking （2 ）意識狀況意識清楚: E4VAM5 （3 ）生命徵象(Vital signs) ：Vital sign: T/P/R:35.8/87/18 BP:140/82mmHg Pain score:VAS 4 （4 ）血液灌