对主动脉夹层分离患者的诊疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 对主动脉夹层分离患者的诊疗体会 牛军（漠河县北极乡中心卫生院 165303） 【中图分类号】R543.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）28-0185-02 【摘要】目的 讨论对主动脉夹层分离患者的诊疗体会。方法 根据患者的临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 治疗原则为阻止夹层血肿的进行性解离，采用药物有效降低左心室收缩力和收缩压是关键。大多数主动脉夹层分离A型(包括DeBakey法I型Ⅱ型)应该外科手术治疗，而B型(DeBakey法III型)可行内科保守治疗，部分患者可采用介入治疗，可降低死亡率和病残率。 【关键词】主动脉夹层分离 诊断 治疗 过去曾称主动脉夹层分离为主动脉夹层动脉瘤，是血液渗入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。一般起病突然，并有剧烈疼痛、休克或压迫症状，由于临床表现复杂，有相当患者因误诊而死亡，而未经诊治的患者，在初发病的48小时死亡率约50％，故早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键。 本病分为3型：①I型，内膜撕裂点位于升主动脉，壁内血肿向远处延伸且常累及腹主动脉；②Ⅱ型，内膜撕裂点始于主动脉瓣上方，壁内血肿局限于升主动脉；③Ⅲ型，内膜撕裂点常位于左锁骨下动脉开口处或以下，壁内血肿向远处延伸且常累及腹主动脉。夹层动脉瘤发生在临床症状后2周之内为急性，2周以上者为慢性。 临床表现 1.疼痛 夹层分离突然发生时患者突感疼痛，A型多在前胸，B型多在背部、腹部。疼痛剧烈难以忍受，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不显著。 2.高血压 初诊时B型患者70％有高血压。患者因剧痛而焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速。如外膜破裂出血则血压降低。 3.神经症状 主动脉夹层延伸至主动脉支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。A型患者中示2％～7％有晕厥，但未必有其他神经症状。 4.心血管症状 主动脉瓣关闭不全，夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣叶的支撑时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣反流可以引起心力衰竭。脉搏改变，一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心脏压塞。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。 5.压迫症状 主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑便等症状；压迫颈交感神经节引起霍纳(Homer)综合征；压迫喉返神经致声嘶；压迫上腔静脉致上腔静脉综合征；累及肾动脉可有血尿、尿闭及血压增高。 检查 (一)体格检查 1.由于夹层动脉瘤使主动脉分支阻塞，使一侧上肢脉搏减弱或消失，血压降低，而另一侧上肢或双下肢脉搏正常，血压增高。 2.主动脉瓣区舒张期杂音 主动脉瓣瓣环扩大或瓣叶下坠引起主动脉瓣关闭不全。 3.心包填塞 血液渗入或动脉瘤破裂人心包腔内引起胸腔积液。 (二)辅助检查 1.心电图检查 左心室肥大或非特异性ST-T波改变。 2.实验室检查 白细胞升高至(12～20)times;109／L，伴中性粒细胞升高。可出现贫血和黄疸。肾动脉受累时，尿常规出现红细胞、蛋白尿，甚至肉眼血尿。血尿素氮和肌酐升高。 3.X线检查 (1)胸片：特征性表现有①纵隔增宽或主动脉结增宽；②主动脉双重致密阴影；③主动脉局部膨出或升主动脉与降主动脉大小不等；④“钙征”(由于钙化的主动脉内膜与外壁分离1cm以上产生)；⑤左侧胸腔积液，气管右移；⑥左心室增大。 (2)主动脉造影：可肯定诊断和决定内膜撕裂点及动脉瘤广泛程度。①主动脉壁增厚及导管位置异常；②假腔通常位于主动脉大弯侧，且被内膜撕裂片与主动脉腔分离；③主动脉腔变窄或歪曲，但主动脉外形增宽；④在充盈的主动脉内可见线状阴影。 4.超声心动图 表现为：①主动脉根部外径增大；②主动脉前、后壁增厚；③主动脉壁分离，且分离缘呈平等状态；④彩色多普勒显示内膜破口、假腔内血流；⑤经食管超声检查可提高降主动脉夹层动脉瘤的检出率。 5.CT及核磁共振 主要发现：①主动脉口径增大；②内膜钙化灶移位或存在撕裂片；③假腔；④心包和胸腔积液。 诊断常规 (一)诊断要点 1.临床表现 ①急诊室内约90％患者有严重高血压伴有休克表现，如肢冷、冷汗、发绀