XX人民医院新生儿科科室医疗质量管理与持续改进方案.docx

XX人民医院新生儿科科室医疗质量管理与持续改进方案 1、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗差错事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，持续不断发展。 2、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使科室的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 三级综合医院指标参考值： 法定传染病报告率100% 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% 入出院诊断符合率≥95% 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% CT检查阳性率≥70% MRI检查阳性率≥70% 大型X光机检查阳性率≥70% 急危重症抢救成功率≥80% 疑难病症好转率≥90% 科室感染率≤10% 科室感染漏报率≤10% 普通门诊具有副主任医师以上职务任职资格的本院医师比例≥60% 院内急会诊到位时间≤10分钟 急救物品完好率100% 甲级病历率≥90% 处方合格率≥95% 开展成分输血比例≥85% 全血和成分输血适应证合格率≥90% 平均住院日≤16天 病床使用率≥90% 病床周转次数≥19次/年 药品收入占总收入比例≤45% 基础护理合格率≥90% 危重患者护理合格率≥90% 医疗器械消毒灭菌合格率≥100% 病房床位与病房护士比例1：0.4 社会对医疗服务满意度≥90% 3、健全质量管理及考核组织 建立科室质量管理组织： 科室设立质控小组，由科主任、护士长、 质控医、护师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 4、健全规章制度 （1）严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种《诊疗常规》和《技术操作规程》。 （2）重点对以下关键性制度的执行进行监督检查 1）病历书写制度及规范 2）危急重症抢救制度及首诊负责制 3）三级医师负责制及查房制度 4）术前讨论及手术审批制度 5）医嘱制度 6）会诊制度 7）值班及交班制度 8）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度 9）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 10）传染病登记及报告制度 11）业务学习制度 12）查对制度等 （3）健全科室感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 5、医疗执业环节中的关键过程管理 （1）危重病人管理 1）严格执行危重病人上报制度。 2）医护人员熟悉病区疑难、危重病人情况。 3）会诊、讨论、诊疗方案细致全面等。 （2）输血管理 1）严格执行专科规范及卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》 2）严格掌握输血指征，并履行审批手续。 3）输血前谈话签字率100%，输血前经血液传播疾病检测率100%，输血单要有2人以上签字。 4）有形成份血使用率＞80%以上。 5）制定控制输血感染的方案，建立输血反应和输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。 （3）药物不良反应监测 1）依照国家药物不良反应监测办法开展不良反应监测。 2）有药物不良反应监测组织机构。 3）开展药物不良反应监测。 4）药物不良反应登记记录健全。 5）药物不良反应上报和处理及时。 （4）有创诊疗操作管理 1）严格掌握适应症。 2）有创诊疗操作的术前谈话，知情、同意、履行签字程序； 3）有创诊疗操作规程执行良好。 4）诊疗操作后观察处理。 6、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 （1）实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。 （2）新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 （3）不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。 （4）对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 （5）科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 （6）科室医疗质控小组定期对各级医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 （7）建立医务人员医疗技术缺陷档案。 7、建立完整的医疗质量管理监测体系 （1）管理及考核： 1）科室医疗质量管理小组定期检查考核，对医疗、护理、医院感染等的质量进行考核、评价，提出改进意见及措施。 2）科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 （2）科室质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量