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急性心肌梗死的诊治进展 一、概念 急性心肌梗死是指供血给心肌细胞的冠状动脉急性闭塞导致心肌细胞缺血性坏死。 引起冠状动脉闭塞的最常见原因是在冠状动脉粥样硬化造成冠状动脉狭窄达70%以上的基础上，当粥样硬化斑块破裂时诱发血栓形成，从而导致冠状动脉完全闭塞。 二、病理生理 心肌细胞缺血性损伤（早期） 心肌细胞缺血性坏死（缺血25分钟以上，从缺血最严重部位开始） 心肌细胞破坏、溶解，疤痕形成 心室壁变薄，收缩能力消失，其他生理功能丧失 室壁瘤、心衰、心律失常、心脏破裂等 三、临床表现 1、胸痛 特点： 程度重，时间长（30分钟以上），往往伴有出汗、频死感、头昏、乏力等。 2、心电图异常且有动态改变 特点： T波高尖（超急期，发病20分钟以内）→ST段呈弓背上抬→病理性Q波→ST段回落伴T波倒置。 3、心肌酶和心肌损伤标志物增高且呈动态演变 特点： 肌钙蛋白约在心梗1小时后开始出现增高，而肌酸激酶（CK）和同功酶（CKMB）在心梗3小时后才增高，24小时达峰值，约1周后恢复正常。 注意：急性心梗早期以上两者均正常（发病1个小时内），故它们不是诊断急性心梗的必备条件！ 4、冠状动脉造影 冠状动脉造影提示冠状动脉完全闭塞，是目前诊断急性心梗的金指标。 5、全身表现 低热（38°C以下），白细胞增高（1.5万以下），心功能衰竭，心源性休克，各种心律失常。 四、诊断要点 只要患者具备有胸痛、心电图异常且有动态改变，心肌损伤标志物增高且有动态演变三者中任何两项表现便可诊断为急性心肌梗死。 五、不典型心梗的特点 1、胸痛不典型：程度不重，或只表现为气促、低血压、休克等；有些表现为上腹部疼痛或下颌部疼痛或左肩痛等。 2、心电图不典型：非Q波心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死；伪正常心电图；新出现的各种传导阻滞。 3、心肌细胞损伤标志物正常或增高不显著：往往见于心肌梗死的超急期（心梗1小时内），再发心梗患者或小面积心梗患者。 六、鉴别诊断 1、胸膜炎：胸痛与呼吸运动及咳嗽有关，且伴发烧、胸膜摩擦音等，胸X线片、胸腔超声可协助诊断，心电图正常。 2、急性心包炎：胸痛时间更长，常伴发烧，有心包填塞表现和心包摩擦音，心脏彩超或胸部CT协助诊断。 3、食道炎：症状往往与饮食关系密切，常伴反酸、暖气，有消化性溃疡病史等，心电图正常。 4、主动脉夹层：胸痛剧烈，往往血压很高，常见左右手血压相差很大，心电图正常。CT和MR可协助诊断。 5、带状疱疹：以烧灼及热辣疼痛为主，往往有局部皮肤痛觉过敏，心电图正常。 七、治疗 1、首选 冠状动脉介入治疗（PCT术）。其优点是成功率高（95%以上），冠状动脉供血达到完全正常率高（95%以上），是目前世界上最有效的治疗方法。 2、静脉溶栓治疗因其成功率低（50%以下），冠状动脉供血改善不完全（只溶解新鲜血栓，仍遗留因冠状粥样硬化造成的严重狭窄），远期疗效差等而基本不使用。 3、各种药物不能治本，只是治疗各种并发症。 八、特别强调 1、虽然急性心梗的死亡率高（40%以上），致残率高（80%以上患者遗留心衰、心律失常等），但只要得到早期治疗，其疗效非常显著，故对胸痛患者一定要力求及时确诊，一旦心梗诊断成立，要争分夺秒尽快开通闭塞的冠脉，才能保证最佳疗效。 2、高度怀疑“急性心肌”患者，必须动态行心电图和心肌标志物的检查（每隔1~2小时1次，连续做3次），以便确诊。 3、时间就是心肌，时间就是生命，一旦确诊，应在最快时间内行PCT手术治疗。