小肠瘘患者的临床治疗.docVIP

精品论文 参考文献 小肠瘘患者的临床治疗 祝兆刚 （黑龙江省大庆油田总医院集团南区医院龙凤热电厂社区卫生服务中心　　 163000） 【中图分类号】R574.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0256-02 小肠瘘原因很多，大致可分为手术、损伤、疾病引起和先天性等。其中绝大部分为手术所引起。 1　临床表现 胃肠道手术或腹部外伤后从切口或创口持续流出肠内容物就提示有肠瘘存在。如手术或伤后出现腹膜炎症状和体征时亦首先应当考虑到有肠瘘的可能而应予以确诊并处理。有时经验不足的外科医师面对一名发热38℃、脉率100/min、腹胀、腹部压痛的术后病人往往由于其无主诉腹痛、发热不太高，又无腹肌强直而迟疑不决、贻误诊断时机而肇致死亡。实际上腹部手术后病人对腹腔感染的反应与正常人有所不同，发热、腹痛、腹肌收缩等反应均明显减弱。这一点应予注意。遇到这类病例，应做B超和腹部摄片检查，观察有无腹腔或膈下脓肿或膈下游离气体，有阳性发现应予引流；即使无阳性结果仍不能除外，可做事腹腔穿刺以证实临床诊断。必要时可重复上述检查。 小肠瘘的临床表现因不同部位、不同病因而异，而且瘘形成的不同时期亦有不同表现。 一般于胃肠道手术后2～7d，病人主诉不适，腹胀，胃肠功能未恢复，体温持续在38℃以上，脉搏每分钟gt;100次，白细胞计数增高。表现为恶心、呕吐，无肛门排便、排气，或大便次数增多，但量少，为水样稀便，解便后仍感腹部不适。腹部体征呈腹腔感染、腹膜炎、肠麻痹表现。腹部切口红肿，为典型的切口感染。当切口穿破后可排出脓血性液体，24～48h后流出大最液体，即肠液。经引流后，病人发热和白细胞计数增高等症状可有所好转。 由于丢失大量肠液，可造成严重的水、电解质失衡，甚至出现低血容量性休克。病人不能进食，加上营养补充又困难，很快出现体重下降、消瘦，表现为营养不良。病人又可并发脓毒血症和(或)败血症，以致多器官功能衰竭而死亡。如引流通畅，感染得到控制，一般情况好转，又能及时有效地补充营养，瘘口可自行关闭。 另由于大量肠液自瘘口流出，因此瘘口周围皮肤往往潮红、糜烂，呈湿疹样改变。 引流量的多少，对于估计瘘位置的高低很有价值。一般讲，高位小肠瘘引流量多而质稀薄，内含胆汁及胰液，而低位小肠瘘的引流物较少且质稠。切口筋膜裂开的引流液较清，多发生于术后2～5d。因此，发生时间有助于鉴别切口筋膜裂开还是早期肠管破裂。 2　治疗 2.1 小肠内瘘的治疗 首先要解决原发病变，如为肠克罗恩病或其他腹腔内炎性病变所致，应先控制原发病的急性病变，然后施行手术治疗。可施行单纯瘘口修补术，如胆囊十二指肠瘘可在分离两者间粘连后切除十二指肠瘘口四周的瘢痕组织后横行缝合创口，再切除病变的胆囊。如内瘘处肠管有瘢痕狭窄、肿瘤或重度炎症等，宜切除病变肠段做对端吻合。 2.2 小肠外瘘的治疗 因不同病期而异。以下分三个时期来叙述，但需指出，下述时间的划分只是大致的，是可以根据不同病人而变化的。 2.2.1 早期 腹膜炎期，大致在发病后2～4周。治疗的关键是及早通畅地引流，控制感染，同时纠正低血容量和水电解质紊乱，注意保护瘘口周围皮肤。 (1)发现腹腔脓肿，即予彻底引流：诊断腹膜炎或腹腔脓肿后，可做短时间准备后及早剖腹引流。吸尽脓液，找出瘘口，冲洗腹腔后安置双套管引流。注意有多发脓肿的可能而勿遗漏。引流管宜放到瘘口附近的最低位。最好在双套管上另固定一根细塑料管以做冲洗用，可不断用含抗生素的无菌水冲洗脓腔和引流管，以保证良好引流。 (2)纠正低血容量和水、电解质紊乱：很多肠瘘患者有血管内和组织间液的重度丢失。所以在剖腹引流前应首先纠正低血容量，并补充足量的等渗液。同时安放胃肠减压使胃肠道处于功能静止状态，减少分泌，减低丢失量。引流术后的补液量和组成可参考肠瘘引流量和胃肠减压量，尿量，皮肤的弹性等加以调节，尚可测定电解质和血气分析以了解电解质和酸碱平衡的紊乱程度，必要时亦可测定中心静脉压。一般在治疗头几天内即可完全纠正，以后再根据丧失量予以补充以维持内环境稳定。 (3)应用抗生素以控制感染扩散：可应用一种广谱抗生素和一种氨基苷类药物，如疑有厌氧菌可加用甲硝达唑。必须强调的是，抗生素不能替代手术引流，只能作为手术治疗时的辅助措施。如经过上述治疗后仍继续有感染中毒现象，提示尚有腹腔脓肿存在的可能，须重复摄片及B超检查，必要时做CT检查以发现脓肿予以处理。 (4)控制肠瘘，防止皮肤糜烂：小肠瘘