行政权力事项实施清单1-3.DOCVIP

附件1 放射性同位素转让审批流程图 （法定办结时限15个工作日，承诺办结时限7个工作日） 附件2 申请材料目录 序号 申请材料名称 申请材料依据 材料类型（原件/复印件） 是否需 电子材料 份数 规格 必要性及描述 来源渠道 签名签章要求 备注 1 放射同位素转让审批表 《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》原件 否 4份 A4纸 必要 申请人自备（可从/下载或者在国家核技术利用申报系统上申报并打印） 转让单位盖章 2 转入单位有效的《辐射安全许可证》正本、副本 《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第条 复印件 否 1份 A4纸 必要 申请人自备 转入单位盖章 3 转出单位有效的《辐射安全许可证》正本、副本 《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第条 复印件 否 1份 A4纸 必要 申请人自备 转出单位盖章 4 转出单位、转入单位双方签定的放射性同位素或含放射源仪器、设备的产品购销合同、协议 《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第条 复印件 否 1份 A4纸 必要 申请人自备 申请单位盖章 5 密封放射源闲置不用、退役后由放射源使用单位与放射源原生产厂家（非中间商）签订的回收协议，或由用源单位、中间供应商、放射源生产厂家三方共同签订的回收协议；转让非密封放射性同位素的，提供非密封放射性同位素生产厂家签订的非密封放射性同位素空容器回收协议 《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第条 原件 否 1份 A4纸 非必要；如有回收协议时，必要。 申请人自备 申请单位盖章 6 用源单位必须提交一份关于放射源退役、闲置、废弃后按法律规定送交广西区内有相应资质的单位进行安全处置的承诺书 《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》第条 原件 否 1份 A4纸 非必要；无法签订放射源回收协议的单位时，必要。 申请人 自备 申请单位盖章 附件3 放射性同位素转让审批表 申请文号： 受理编号： 批准文号： 环辐审〔 〕 号 转入单位填写 转出单位填写 许可证编号：桂环辐证[010] 单位名称(盖章)： xx公司 通讯地址：xx省xx市(县)xx路xx号 承办人： xx 电话/传真：xx 邮编:xx 许可证编号：国环辐证[020] 单位名称(盖章)： xx公司 通讯地址：：xx省xx市(县)xx路xx号 承办人： xx 电话/传真：xx 邮编:xx 放射性同位素用途： 转入理由： □ 使用 □ 销售 □ 回收 □ 加工组装 □ 其他 附件： □ 1.转入单位许可证 □ 2.转出单位许可证 □ 3.转让协议 □ 4.废旧放射源处理方案 □ 5.其他 放射性同位素清单 序号 核素 出厂日期 出厂活度（贝可） 标号/频次 编码 1 I-131 (留空白) 7.4E+9Bq/6个月 12次/6个月 (留空白) 2 Cs-137 2008-8-8 3.7E+9Bq xx 0810Cs177452 转入单位所在地省级环保部门审批意见: □ 同意转入 □ 不同意转入（另附理由） (盖章) 承办人 日期 填表说明： 1．本申请表一式四份，转入单位、转出单位及各自所在地的省级人民政府环境保护主管部门各1份，有效期为6个月。 2．本表格式与内容不得擅自更改。放射性同位素清单容量不够的，可另附放射性同位素清单，并加盖转入单位公章。 3．转让放射源的，标号/频次栏填写放射源对应标号；转让非密封放射性物质的，标号/频次栏填写“转让次数/6个月”。转让放射源时在编码栏填写对应编码。 4．转让活动完成之日起20日内，转入、转出单位应将本表送各自所在地省级人民政府环境保护主管部门1份。附件4 关于废放射源安全送贮的承诺书 广西壮族自治区环保厅： 我单位在XXX（地点、工程、项目）需使用X类密封放射源XX枚，放射源核素为XX，初始总活度为XXBq，由XXXX单位提供。我公司承诺：在放射源使用期间，严格按照《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》的规定，加强辐射安全管理。放射源不再使用后，在无法直接退回生产厂家的情况下，严格按法律规定送交广西城市放射性废物库进行安全处置，并按当