二尖瓣狭窄的治疗.docVIP

精品论文 参考文献 二尖瓣狭窄的治疗 党立群 （黑龙江省齐齐哈尔医学院第五附属医院lt;龙南医院物理诊断科gt; 163001） 【中图分类号】R541.2 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）05-0115-02 慢性风湿性心脏病为常见病因，病变最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，以女性患者多见。风湿性心脏病患者中单纯二尖瓣狭窄约为25%，同时合并二尖瓣关闭不全者约为40%。其他病因包括先天性畸形、老年性二尖瓣环或环下钙化，其他罕见病因包括类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮等[1]。风湿性心脏病在早期先有瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化和(或)钙质沉着、瓣叶广泛增厚粘连、腱索相互粘连缩短，导致瓣口变形和狭窄，影响了瓣膜的开放，严重时可出现二尖瓣关闭不全[2]。二尖瓣狭窄按病理分为隔膜型和漏斗型。隔膜型主要为二尖瓣交界处粘连，病变多较轻；漏斗型瓣叶明显增厚、纤维化，腱索和乳头肌粘连、缩短，使整个瓣膜变硬呈漏斗状，活动明显受限，此型常伴不同程度二尖瓣关闭不全。 1　临床资料 1.1 临床表现 1.1.1 呼吸困难劳力性呼吸困难为最常见、最早期的症状。随病程进展，可由劳力性呼吸困难发展到静息呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸，当有诱因(如劳累、感染、情绪激动、发热、妊娠或快速心律失常等)存在时，可能诱发急性肺水肿发生。 1.1.2 咳嗽常见，多在夜间睡眠或劳动后出现，为干咳无痰或泡沫痰，并发感染时咳黏液样或脓痰。可能与患者支气管黏膜淤血水肿易致支气管炎或扩大的左心房压迫左主支气管有关。 1.1.3 其他症状左心房扩大、左肺动脉扩张压迫左喉返神经引起声音嘶哑；左房显著扩大压迫食管可引起吞咽困难；右心室衰竭时可出现食欲减退、腹胀、恶心等消化道淤血症状；部分患者有胸痛表现。 1.2　诊断 心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，多可诊断二尖瓣狭窄，超声心动图检查可明确诊断。中青年患者，既往有风湿热病史，心脏超声示瓣叶及腱索粘连时，多为风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄。 2 治疗 2.1 一般治疗 避免剧烈运动及过度体力劳动，保护心功能；风湿性心脏病者应积极预防链球菌感染与风湿活动复发，预防感染性心内膜炎。 出现心功能不全症状者，应限制钠盐，用利尿药、扩血管药等；合并心房颤动时，用洋地黄控制心室率；长期心力衰竭伴心房颤动者可予抗凝或抗血小板药物，以预防血栓形成及栓塞事件发生。 2.2 药物治疗 2.2.1 二尖瓣狭窄引起的咯血的处理 镇静、吸氧、硝酸甘油静脉滴注每分钟10～100mu;g。注意监测血压，保持一定的心排血量，降低前负荷，收缩压应保持在100mmHg以上。 2.2.2 心房颤动 急性心房颤动可首选毛花苷丙0.4mg，缓慢静注，每日最大量不超过1.2mg。约半数病例可转复为窦性心律或将心房颤动时的心室率控制在100/min以内。转复后仍需考虑以抗心律失常药胺碘酮维持窦性心律。慢性心房颤动用口服地高辛和(或)beta;-受体阻滞剂(如心功能较好)控制心室率至70～90/min左右为宜。 2.2.3 抗凝治疗 用于心房颤动电转复前3周和心房颤动复律后4周，以及心房颤动不能转复者。新近发生的心房颤动，有体循环或肺循环栓塞史者，二尖瓣生物瓣或机械瓣置换术后，低心排状态伴右心力衰竭，二尖瓣中度狭窄而未作过心耳切除术的心房颤动患者，超声心动图检查左心房内有烟雾状回声(约20%患者左心房内发生血栓)。使用华法林每日2.5～3mg抗凝，3～4日复查1次INR，根据INR值调整华法林用量，直到控制INR在2.0～3.0之间。 2.2.4 经皮球囊扩张二尖瓣成形术 经皮二尖瓣球囊扩张成形术成功治疗的患者疗效可维持10～15年，与闭式分离术相同，有经验的扩张成形术的成功率达95%以上。并发症有心肌穿破致心包填塞、血栓栓塞、二尖瓣及瓣下结构损伤，个别患者房间隔穿刺后遗留5mm房间隔缺损，以后可以缓慢闭合。 (1)指征：①中至重度二尖瓣狭窄，没有或仅有轻度二尖瓣关闭不全；②二尖瓣柔顺性尚好(超声心动图评分le;8分)，钙化不明显；③无左心房血栓；④心功能Ⅱ～Ⅲ级；⑤无风湿活动及亚急性感染性心内膜炎；⑥重度二尖瓣狭窄患者虽无症状，但发生血栓栓塞事件的危险性明显增高(如曾有栓塞病史)或血流动力学失代偿的危险性明显增高(如有严重肺动脉高压)。 (2)禁忌证：①隔膜漏斗型或漏斗型二尖瓣狭窄；②中度以上二尖瓣关