健康险核心-理赔培训介绍.ppt

* 培训主题 更好的理解理赔业务流程 准确、快速处理运维工作 核心理赔总体介绍 理赔主要概念 理赔信息模型 功能介绍： 报案登记 立案登记 核赔管理 复核管理 * 理赔的主要概念 报案: 客户（或其他关系人）就被保险人发生保险事故的信息向保险公司进行通知时，保险公司工作人员对相关事故信息录入理赔核心业务系统的过程。说明：保险合同要求出险后应当及时报案，但实际工作中，并不是所有的保险事故发生后都向保险公司报案，因此并不是每个案件都有“报案录入”环节。 立案： 受益人提出保险金赔偿要求，保险公司工作人员对受益人递交的索赔申请资料进行初步的判断；认为符合合同要求索赔条件的，将递交的资料整理收集，并同时在理赔核心业务系统中进行相关的操作。一个案件可以不经过“报案录入”环节而直接进行“立案”；“立案”是所有理赔案件进入理赔程序的必经环节。 核配（审核）： 对立案后的案件，通过阅读扫描图像，根据提交的资料、调查获得的材料等，依据保险合同作出理赔结论的过程。包括简易案件当场结案、对案件进行手工终止、对理赔权限范围内的案件结案处理、发起调查等。另，对报案环节生成的重大报案信息进行报案的审核，指导分公司立即调查与案件的其他注意事项。以及进行理赔金额的分配。 复核： 更高一级的人对审核的结果进行评价，赔付的决定权。就是通过和不通过的选择，没有其他的修改权限。通过就可以结案了；不通过的话，就把案件打到审核（核配）继续审核。 调查： 对立案后的案件，就是否符合保险责任收集证据，查明案件事实。一个案件可以发多个调查。 调查人员拿着公司给付的调查通知书，根据通知书上面的说明进行调查。 * * 理赔信息模型 数据结构－理赔核心表 LLAccident LLReport LLRegister LLClaim 事件 报案信息 立案信息 赔案信息 LLClaimUWMain 案件核赔信息 LLClaimDutyKind 赔案理赔类型 LLClaimPolicy LLClaimDetail 赔付明细 赔案保单名细 LMDutyGetClm 责任给付信息 LCGet 保单给付责任及领取信息 LLClaimDutyFee 责任费用统计 理赔－报案 * 报案信息录入 报案人姓名、报案人与被保人关系、出险地点 被保险人信息录入 事故日期、出险日期、出险原因、理赔类型、治疗医院 发起调查 生成单证 打印单证 报案确认 理赔-报案 * 理赔-立案流程 * 理赔-立案 报案信息修改 报案人姓名、报案人与被保人关系、出险地点 被保险人信息修改 事故日期、出险日期、出险原因、理赔类型、治疗医院 单证回销 补充单证 医疗单证录入 发起调查 匹配理算 立案确认 * 理赔-立案 * 理赔-核赔流程 * 理赔-核配 保单查询 既往赔案查询 影像查询 费用计算查看 重要信息修改-修改出险人信息 匹配理算 账单调整、费用调整 保单结算 合同处理 受益人分配 核配确认 * 理赔-核配 * 理赔-复核 * 理赔-复核 * 保单查询 既往赔案查询 影像查询 费用计算查看 查看调查 复核结论操作 复核确认 理赔-复核 * 谢谢！ * 理赔业务培训