1例华法林和双氯芬酸钠联用诱发消化道出血的病例分析.docVIP

精品论文 参考文献 1例华法林和双氯芬酸钠联用诱发消化道出血的病例分析 武丽锳 (云南省红河州第三人民医院药学部 661000) 【中图分类号】R57【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0165-02 前言 华法林为双香豆素类中效抗凝剂，具有抗凝和抗血小板聚集功能。过量时易致出血，甚至危及生命。双氯芬酸钠作为一种新型强效的非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)被广泛用于各种疼痛的治疗，最常见不良反应是胃不适、烧灼感等，其中少数可出现溃疡、出血、穿孔。双氯芬酸钠与肝素、双香豆素等抗凝药及血小板聚集抑制药同用时有增加出血的危险。 1、病例摘要 患者，男，82岁，因“反复心悸15年，加重10余天”入院。患者15年前无明显诱因，反复出现心慌、心悸，劳累及受凉后加重。近10余天来，无明显诱因心悸加重，时伴双下肢疼痛，活动受限。既往史：无特殊。入院诊断：心房颤动。 2、诊疗过程 患者入院后给予阿司匹林、曲美他嗪、比索洛尔、双氯芬酸钠、银杏叶提取物治疗。后心脏彩超示：左房近左心耳处附壁血栓形成。故停用阿司匹林，加用华法林 3mg/d抗血栓治疗，查INR:1.07；三天后查INR：2.28；六天后查INR：4.84，即停用华法林。第八天患者出现消化道出血，查INR4.4。给予VitK1 5mg口服拮抗，停用双氯芬酸钠并予对症治疗后查INR1.49，病情好转出院。 3、分析讨论 老年人由于自身消化道的保护机制随着年龄的增长而减弱，即使轻度的黏膜侵袭因素也可引发溃疡[1]。 老年人胃肠蠕动差，双氯芬酸钠在胃液中过早、过量释放，局部药物发生蓄积，促使黏膜屏障受损而引发糜烂溃疡，同时抑制血小板聚集及肝脏凝血酶原功能，易导致消化道出血。因此，建议对需要长时间用药的患者及老年患者，最好加用胃黏膜保护剂和抗酸药，以降低不良反应的发生率[2]。 双氯芬酸钠与肝素、双香豆素等抗凝药及血小板聚集抑制药同用时有增加出血的危险，华法林属于香豆素类，和许多药物互相影响，开始应用或停用其他药物时往往需要调整华法林的剂量。因此，使用华法林必须监测国际正常化比值(INR)以调整用药剂量。初始剂量建议为3mg，＞75岁的老年人和出血倾向的高危患者应从2mg开始口服1次/d[4]。越是高龄的患者口服华法林的出血风险越高，但抗凝治疗的获益越大，获益超过风险。对高龄房颤患者研究结果提示低强度的华法林抗凝INR 1.5～2.0，在达到较好预防脑卒中作用的同时更增加了其安全性。80岁及以上房颤患者服用华法林，将INR在控制在1.5～2.0是安全的[5]。如果INR值到4-5之间，要停用华法林，超过5以上用维生素K1拮抗。应用华法林时，INR的上升速度也是一个重要问题.如果同样时间内某患者INR上升速度较快，提示其对华法林较为敏感，则华法林剂量增减应更为慎重。有时INR接近标准高限时(INR2.9)即应开始减量，而不是等INR过高后才调整剂量。因此，华法林的初始剂量和INR上升速度是与监测密度有关的同题.如果初始剂量较大或INR上升速度较快，应额外增加监测次数[6]。 患者82岁，在用双氯芬酸钠时，应加用胃黏膜保护剂和抗酸药，以降低不良反应的发生率。用华法林抗栓治疗时，没有停用双氯芬酸钠，这两种药联用时有增加出血的危险。该患者开始服用华法林的量是3mg/d，应从2mg/d开始口服 [4]。该患者三天后INR2.28，提示对华法林敏感，应适当减量。该患者INR值升高到4.84时，给予停用华法林，但出现了消化道出血，估计是因为患者年龄较大，胃肠道功能差，并用了双氯芬酸钠与抗凝药合用增加了出血的风险，而华法林停药后药效持续时间较长(直到维生素 K 依赖性因子逐渐恢复到一定浓度后，抗凝作用才消失)，故出现消化道出血。 4、小结 综上所述老年人在服用双氯芬钠时应加用胃黏膜保护剂和抗酸药，以降低不良反应的发生率。非甾体抗炎药和华法林联用会使胃肠道不良反应及出血倾向发生率增高，应避免联用。＞75岁的老年人和出血倾向的高危患者应从2mg开始口服1次/d。80岁及以上房颤患者服用华法林，要将INR控制在1.5～2.0。接近标准高限时即应开始减量，而不是等INR过高后才调整剂量。 参 考 文 献 [1]袁文娟,周勇.双氯芬酸钠致胃溃疡及肾损害一例.中国医药.2012,7(2):228. [2]彭卫珍,陈华,孔令春.双氯芬酸钠致不良反应46例分析.医药导报.2012,31(3):392-394. [3]洪淑超,曹任凤.非甾体抗炎药不良反应危险因素初探.安徽医药.2012,16(1):1