3例急性肠系膜上动脉栓塞的诊断分析.docVIP

精品论文 参考文献 3例急性肠系膜上动脉栓塞的诊断分析 张宇 (江苏省昆山市第二人民医院科教科 江苏昆山 215300) 急性肠系膜上动脉栓塞是一种发病急骤，病情凶险，可导致急性广泛肠坏死，病死率高达88％～98％[1]。但由于该病其发病率低，早期的症状体征不典型，极易与其他疾病混淆，确诊困难。基层医院的医生对该病认识不足，所以极易延误诊断，误诊误治。现将我院近10年间诊治的3例病例与临床文献结合，对该病早期诊断进行探讨。 1 临床资料 1.1一般资料 本组3例2例为男性，1例女性，年龄分别为56岁、62岁、65岁。分别在发病后1－2小时内入院。入院初分别诊断为阑尾炎、肠梗阻、胰腺炎。 1.2临床表现 1.3辅助检查 1.4结果 病例1，初诊为阑尾炎，收治在内科，多次请外科会诊、外科认为没有明显的腹膜炎体征、没有手术指征，建议简易保守治疗。在入院后11小时行剖腹探查，术中见腹腔较多血性渗液，距屈氏韧带30 cm以下小肠色黑，无蠕动，小肠系膜根部内见血栓。行坏死肠断切除。术后患者疼痛不缓解，转上级医院，进一步CTA检查，发现患者存在腹主动脉瘤，术后留下肠段断仍有血栓。患者最后全身衰竭死亡。 病例2，初诊为肠梗阻，既往有房颤病史，这个病例是在病例1发生后不久。在入院后4小时行剖腹探查术中见小肠有坏死，行肠系膜上动脉切开取栓、肠切除肠吻合术式，术后全胃肠外营养治疗约2周，患者痊愈出院。 病例3，初诊为胰腺炎，后转入上级医院，回访：上级医院手术确诊为肠系膜上动脉栓塞。术后不久并发感染、多器官功能衰竭死亡。 2 讨论 回顾病例的发生、发展、诊断、治疗及预后，3个病例有如下共同点：1.突然起病，以腹痛、腹胀为主要表现，早期压痛、反跳痛并不明显，腹痛早期有一个共同特点“症状重，体征轻”；2.原来皆有心血管因素存在，病例1有腹主动脉瘤、病例2有房颤，病例3有高血压病史。 3个病例的不同点在于：剖腹时间不同，预后不同：病例1是发病11小时后进腹，病例2是发病4小时候进腹。病例3gt;20小时。病例1确诊前未作CT检查，病历2、3皆反复做了2次CT。病例2CT提示：进行性肠管扩张积气积液、肠壁增厚。病例3出现了血淀粉酶的异常升高，CT提示：胰腺略肿大、腹水、肠管扩张积气、积液。 肠系膜上动脉栓塞这种疾病病情凶险，致残率及病死率极高，早期诊断尤有意义。临床医师首先对该病要有一个基本的认识，即在一定程度上知道、了解这个病，在日常的诊疗中，对于急性腹痛的患者时刻有这样一种思维联系。对于一个急性腹痛的患者在常规检查不能明确的情况下，要想得到该病的可能。临床医师要熟练掌握该病的鉴别诊断。特别是与胰腺炎的鉴别。有文献报告[2]，在急性肠系膜上动脉栓塞患者中，46％的患者可有淀粉酶升高，有的患者可达到诊断急性胰腺炎的水平其原因可能是由于胰腺淀粉酶通过受累肠管壁弥散盒经腹膜吸收到体循环的结果。牢记“症状重、体征轻”是该病的重要表现。患者往往是痛得呼天喊地，早期查体往往仅仅有压痛，而反跳痛、肌紧张不明显。且压痛不固定。呕吐、便血、腹泻不一定明显。对这种患者的疼痛表现往往临床医生遇到过一次就很难忘记。早期确诊还要靠相关的器械检查。彩色多普勒可发现部分患者肠系膜血栓图像。但易受肠胀气影响故检出率不高。增强CT可发现肠系膜上动脉主干充盈缺损、肠壁强化减弱、和腹水[3]，对肠系膜动脉栓塞诊断的特异性和敏感性可达到100％和73％[4]。因此，对疑似肠系膜动脉栓塞的患者，应立即行超声或增强CT检查。必要时应要重复检查。早期往往变化不明显，复查CT、B超往往能在较短的时间内发现病情的明显变化，为外科医生及早剖腹提供依据。CTA虽然是金标准，但在基层医院尚难普便开展。此外诊断性腹穿、胃肠减压、肛门指检对于尽早确诊也有重要意义。对于中老年人、既往有心血管疾病病史，突然出现腹痛、腹胀，症状剧烈而体征不明显者要警惕肠系膜上动脉栓塞的可能。外科医生及早剖腹探查是决定本病预后的关键。外科医生在没有出现明显的腹膜炎三联征之前往往不敢剖腹探查，而一旦出现了明显的腹膜炎三联征往往病情已经比较严重。这就要求临床医生对病情要连续动态观察，没有确诊前，或者无法解释的体征、检查报告时，一定不能掉以轻心，重复检查，动态查体、多科会诊、集思广益，果断剖腹探查是决定预后的关键。 参考文献 [1] 王春喜，王新文，李荣，等．急性肠系膜上动脉栓塞的手术探讨[J]．中国现代手术学杂志，2006，10(3)：174—177． [2] 王嘉枯，张静菊.急性肠系膜动脉闭塞的诊断盒治疗