充血性心力衰竭患者的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 充血性心力衰竭患者的内科治疗 董军（黑龙江省大庆石油管理局职业病防治所 163412） 【中图分类号】R767.91 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）26-0201-02 百余年来随着手术方法的不断改进和抗感染措施的不断改善，手术死亡率已明显降低。手术范围除全部切除喉部外，还可扩大切除邻近组织如喉外肌肉、部分甲状腺、部分气管等。近来随着喉部分切除的广泛开展，使经典的全喉切除术的适应证范围大大缩小，但仍为治疗晚期喉癌和已行放疗或喉部分切除后复发者的一种有效方法。 1 手术步骤 1.1 体位 仰卧手术台上，肩部垫枕，放置头圈以固定头部，消毒头颈及上胸部皮肤，铺手术巾。 1.2 切口及分离皮瓣 以生理盐水加少量肾上腺素皮下浸润以利于掀起皮瓣并减少出血。切口方法很多，一般有颈前正中切口、“I”形、“T”形及“U”形切口，“U”形切口可减少咽瘘形成的机会。“U”形切口两侧最高点在两侧胸锁乳突肌前缘处等于或略高于舌骨水平，最低点平环甲膜，切透皮下组织及颈阔肌，用刀或剪在颈阔肌深面与颈深筋膜浅层之间锐性分离至舌骨之上，注意保持颈深筋膜完整，以纱巾与皮肤切口处皮下组织缝合，向上固定于手术巾上。 有淋巴结转移或疑有转移者先行改良根治或根治性颈清扫。其切口单侧采用“├”形，双侧采用“H”形切口，纵切口自乳突尖向下至锁骨中点，横切口平环甲膜连接纵切口之中部，至对侧胸锁乳突肌前缘处，然后先行颈清扫。 1.3 切断甲状腺峡部 暴露甲状软骨、环状软骨及甲状腺峡部，沿中线向两侧分离软组织及胸舌骨肌，用拉钩牵向两侧，暴露甲状软骨、环状软骨及甲状腺峡部。分离甲状腺峡部，用止血钳夹持、切断并缝扎。行单侧颈清扫者，切除该侧甲状腺叶。 1.4 切断颈前带状肌 沿甲状软骨膜钝性分开带状肌，于舌骨下方钳夹、切断带状肌，然后结扎断端肌肉，沿甲状软骨外侧分离胸骨甲状肌、甲状舌骨肌，并在附着处切断。 1.5 切断甲状软骨上、下角 沿甲状软骨后缘纵行切断咽下缩肌，用剥离器沿甲状软骨后缘上、下分离，切断甲状软骨上、下角???结扎并切断穿过甲状舌骨膜的喉上动脉及喉上神经。 1.6 分离梨状窝壁 为防止取喉头时将梨状窝切破，在切断甲状软骨上、下角后以剥离器挑起甲状软骨后缘，沿边缘以小刀切开软骨膜，于软骨膜下向内侧剥离，将梨状窝与甲状软骨内面分开。 1.7 舌骨上全喉切除 将附着于舌骨上方的肌肉紧贴舌骨切开，与舌骨上缘完全分开，然后向深部切开进入会厌谷。以拉钩拉起舌根沿会厌谷向两侧扩大切口，以阿力斯钳夹住会厌尖拉向前上，从会厌谷向两侧切开到舌骨大角后方；沿甲状软骨后缘垂直向下切开梨状窝前壁，并下达环状软骨板的中部。同法切开对侧，将喉头翻向下方。在环状软骨背板的下缘切断食管部分黏膜、环气管韧带，切断附着的肌肉等组织，将喉体完整取下。仔细检查伤口，结扎出血点，观察喉头肿瘤与正常组织切缘间的距离是否足够，若有可疑应补切组织送快速冷冻切片检查。 除采用舌骨上全喉切除的方法，也可采用自下而上的手术程序；舌骨下切断带状肌，并分向两侧暴露甲状软骨、环状软骨等组织，在甲状软骨后缘切断咽下缩肌及甲状软骨外膜，于外膜下向内分离使梨状窝黏膜与甲状软骨分开，在环状软骨下缘纵断气管，向后切时可稍斜向上，使气管后部留有一舌形黏膜以利于气管造口宽大。以阿力斯钳抓起环状软骨弓提向前，沿切口向上切开咽侧壁到舌骨大角处，切断舌骨上附着肌肉，自一侧咽侧壁切口沿舌根会厌谷间切向对侧，与对侧切口相交，将喉体完整取下。 1.8 缝合咽腔 全喉切除后插鼻胃管，冲洗术腔。喉癌限于喉内者切除后以细丝线将咽口下黏膜缘与上黏膜缘对位行间断缝合，针距2～3mm，线结打在咽腔内，关闭咽腔，黏膜下层加固缝合，勿留空腔。如黏膜缺失较多，缝合时张力较大，应撤除垫肩、头前倾，减小黏膜张力。缝合的新咽腔应能顺利通过2个手指，以防止术后咽腔狭窄。 1.9 气管造口 咽腔缝合后，提起气管将后壁与食管稍做分离，将胸舌骨肌于气管口平面部分切断，以防在气管口周围缝合过紧使造口狭窄。将两侧的胸舌骨肌内缘在气管后面缝合，再将一侧胸舌骨肌的上部游离缘缝合于对侧肌肉的深面，断缘与舌根处肌肉缝合，而后将对侧胸舌骨肌缝合于已缝合的肌肉浅面。将气管切开口处的皮肤每侧切除一半月形皮片，使其成圆形切口，以粗丝线将气管壁与两边的胸舌骨肌固定防止气管下缩。然后以细丝线将气管口黏膜及所保留的气管后壁舌形黏膜瓣与皮肤切缘对位仔细缝合，不但利于愈??且可以防止造口缩窄。 1.10 缝合切口 造口完成