充血性心力衰竭的诊断与治疗.docVIP

精品论文 参考文献 充血性心力衰竭的诊断与治疗 魏娉 (山西晋中榆次中医院内科 030600) 【中图分类号】R541.6 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0168-02 【关键词】 充血性心力衰竭 诊断 治疗 心力衰竭(简称心衰)是各种心脏病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床表现，心力衰竭是一种较常见的临床疾病，主要特征为左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调节的改变，常伴液体潴留、运动耐受性降低和生存时间明显缩短。 1 资料与方法 1.1 一般资料：选择我院2010年1月至2012年12月间在急诊内科病房住院的充血性心力衰竭患者60例，其中男45例,女15例；年龄(54～81)岁，平均76岁。缺血性心脏病36例，高血压性心脏病15例，扩张型心肌病7例。 1.2 诊断 端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，静息及劳力性呼吸困难。颈静脉怒张，外周凹陷性水肿，窦性心动过速，两侧肺底部明显的啰音或两肺布满粗的水泡音，心脏扩大，S3奔马律，肝大。左心室收缩或舒张功能障碍。 1.3 实验室检查 采用BNP检测采用Triage诊断仪，方法为双抗夹心免疫荧光法。利钠肽(NPs)是心肌细胞产生的一类心血管肽类激素，其主要功能是增加尿钠排泄，降低血管紧张素醛固酮系统引起的血管收缩及血压升高。BNPlt;100ng/L(lt;70岁)、NT-proBNPlt;125ng/L(lt;70岁)。BNP或NT-proBNP参考范围上限受年龄(每10岁一组)、性别、肥胖、肾小球滤过功能、甲状腺功能、应用雌性激素等影响。BNP或NT-proBNP两者应用价值基本相同，都是较好的心力衰竭时的心脏标志物。 2 方法 2.1 ACEI 从很小剂量起始，每隔1～2周剂量加倍，直至最大耐受剂量，之后长期维持。 各种ACEI均可应用，其起始剂量/目标剂量如下：卡托普利6.25mg 3次/日至50mg 3次/日，依那普利2.5～20mg 3次/日，雷米普利2.5mg 1次/日至10mg 1次/日，福辛普利5～10mg 1次/日至40mg 1次/日，赖诺普利2.5～5mg 1次/日至30mg 1次/日，培多普利2mg 1次/日至4～8mg 1次/日[1]。ACEI的主要不良反应有低血压、肾功能恶化、高钾血症、咳嗽和血管性水肿。开始用药后1～2周内需监测血压、血钾和血肌酐水平，之后定期复查。血钾水平超过5.5mmol/L，必须停用ACEI。与基线水平相比，肌酐升高lt;30%，无需特殊处理，升高超过30%～50%，应减量或停药。应用过程中无需补充钾盐或加用保钾利尿剂。如并用醛固酮受体拮抗剂，ACEI应减量，并合用袢利尿剂。 2.2 beta;受体阻滞剂 需从极小剂量开始，美托洛尔缓释剂(琥珀酸美托洛尔)12.5mg/d，酒石酸美托洛尔6.25mg每日3次，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg每日2次。采用滴定法，每2～4周剂量加倍，直至达到目标剂量，即临床试验的最大剂量：琥珀酸美托洛尔200mg/d、酒石酸美托洛尔100mg/d、比索洛尔10mg/d、卡维地洛50mg/d。清晨静息心率在55～60次/分是应用beta;受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受量的可靠指标，不应按照治疗反应来确定剂量且心率不应低于55次/分。 3 讨论 BNP测定对心力衰竭的早期诊断、鉴别诊断、心力衰竭程度判断、疗效跟踪及预测预后均十分有益，已受到临床的广泛重视。据报道BNP值增高示左室功能不全，比单纯右室功能不全时增高明显；左室收缩功能不全时增高，比舒张功能不全时明显。老年人常有慢性支气管炎、肺部感染亦可引起呼吸困难，与心力衰竭较难鉴别，BNP值增高示心力衰竭，可用此结果明确鉴别[2]。研究表明，BNP对心衰诊断的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%和70%。对于有明显呼吸困难的患者，BNP可鉴别其病因为心源性或肺源性，如BNP水平正常则可以排除心源性呼吸困难的可能性。血浆高水平BNP是严重心血管事件(包括死亡)发生的独立预测指标；其水平在治疗后下降，提示治疗有效且预后改善。NT-proBNP是BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，较BNP半衰期更长，也更稳定，其浓度可反映BNP通路的激活。 ACEI的应用，医师应让患者了解和坚信以下事实：①应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院。症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。②ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长