克罗恩病的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 克罗恩病的内科治疗 涂征艳 高妮娜 (黑龙江省大庆龙南医院　163453) 克罗恩病(CD)是一种原因不明的肠道慢性炎症性疾病，又称局限性回肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎。可发生于整个胃肠道的任何部位，但好发于回肠末端和右半结肠。以腹痛、腹泻和肠梗阻为主要症状，且有发热和营养障碍等全身表现。发病年龄多在15～30岁，男女患病率相近。 1 临床表现 起病大多隐匿，病程缓慢，易反复发作，常终身不愈。临床表现因病变部位、范围、程度不同而多样化。典型病例多在青年期缓慢起病，活动期和缓解期长短不一交替出现，并在反复发作中呈渐进性进展。 1.1 消化系统表现 1.1.1 腹痛 绝大多数患者均有腹痛，性质多为阵发性加重或反复发作的隐痛。以右下腹(回肠末端病变)多见，其次为脐周或全腹痛。餐后加重，排便或肛门排气后暂时缓解。 如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。少数患者首发症状为急腹症，手术发现为克罗恩病肠梗阻或肠穿孔等。 1.1.2 腹泻 为本病常见症状。多数患者每日大便2～6次，可呈糊状或水样，一般无哝血或黏液。如病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重。 1.1.3 腹部肿块 以右下腹与脐周为多见，由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。 1.1.4 瘘管形成 是克罗恩病的临床特征之一。分内瘘和外瘘，因透壁性炎性病变穿霞肠壁全层至肠外组织或器官而形成。 1.2 全身表现 1.2.1 发热 常见的全身表现之一，由于肠道炎症活动或继发感染引起。间歇性低热戈中度热常见，少数呈弛张热伴毒血症。 1.2.2 营养障碍 主要表现为消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。 1.3 肠外表现 可有关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔溃疡、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。 1.4 临床分型 1.4.1 临床类型 可分为狭窄型、贯通型和非狭窄非贯通型(炎症反应型)。 1.4.2 病变部位 参考影像学和内镜检查结果确定，可分为小肠型、结肠型和回结肠型。 1.4.3 严重程度 无全身症状、腹部压痛、包块和梗阻者为轻度；明显腹痛、腹泻、全身症状和并发症者为重度；介于其间者为中度。 2 治疗 克罗恩病的治疗原则与溃疡性结肠炎相似，治疗目的是控制其炎症发作，缓解症状并维持缓解，防治并发症。 2.1 一般治疗 急性发作期患者应卧床休息，给予高热量、高蛋白质、低脂少渣食物，补充多种维生素；病情重者则禁食，可输液、补充白蛋白；严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，可给予全胃肠外营养。解痉止痛、止泻和控制继发感染等有助于症状缓解。所有患者必须戒烟。 2.2 药物治疗 2.2.1 活动期治疗 (1)氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，特别是对病变局限在结肠的CD患者为首选药物。由于水杨酸柳氮磺吡啶是在结肠被细菌分解为5-ASA发挥抗炎作用，故对小肠CD无效。美沙拉嗪对病变在回肠和结肠者均有效，且可作为缓解期的维持治疗用药，用法同UC。 (2)糖皮质激素 是目前控制病情活动最有效的药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大。一般推荐泼尼松30～60mg/d，待病情缓解后以每周5mg的速度递减药量，维持半年左右。病情严重者可用氢化可的松或甲泼尼龙直接静脉给药。病变局限在左半结肠者可用糖皮质激素保留灌肠。 (3)免疫抑制剂 早期复发、激素疗效不佳或有激素依赖的患者，加用硫唑嘌呤(AZA)1.5～2mg/(kg?d)，或6－巯嘌呤(6－MP)0.75～1.5mg/(kg?d)，不能耐受者可改为甲氨蝶呤(MTX)每周15～25mg，肌肉注射。该类药显效时间约需3～6个月，维持用药时间一般1～2年，可使病情改善或缓解。注意白细胞减少等骨髓抑制表现。 (4)其他合并感染如肛周病变和瘘管形成，可用甲硝唑或环丙沙星等抗菌药物治疗。对激素抵抗或依赖、免疫抑制剂无效的患者，使用新型生物制剂TNF-a单克隆抗体(英夫利昔)拮抗促炎细胞因子，可显著提高缓解率。