军团菌肺炎的治疗.docVIP

精品论文 参考文献 军团菌肺炎的治疗 巫琳 (国家电网公司职业病防治院 311600) 【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0114-02 【摘要】 目的 讨论军团菌肺炎的治疗。方法　根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论　红霉素：2～4g／d，至少应用3周。中或重度病人在开始治疗时应静脉给药，症状好转后改用口服。 【关键词】 军团菌肺炎 治疗 军团菌病由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身感染性疾病。军团菌肺炎占社区获得性肺炎病因的前四位。 一、病因 军团菌菌株有34种、59个血清型，其中嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种。主要存在于水和土壤中，可经供水系统、空调或雾化吸入进入呼吸道引起感染。易感人群包括：年老体弱、慢性心、肺、肾病、糖尿病、恶性肿瘤、血液病、艾滋病或接受免疫抑制剂治疗者。吸烟、原有慢性肺部疾病和免疫低下者(尤其是使用糖皮质激素)是产生军团菌肺炎的三大危险因素。 二、诊断 (1)流行病学史：夏秋季为流行高峰季节。大容量储水器、温水游泳池、淋浴喷头、冷却水塔(空调系统)、超声湿化器，如处理不当或不常使用时为军团菌生长、繁殖提供一个理想场所。 (2)症状：潜伏期2～10天，临床表现差异很大，从无明显症状至多器官受累，与其它细菌混合感染，形成“难治性肺炎”。典型患者常为亚急性起病，半数以上患者有疲乏、无力、肌痛、寒战、高热、常伴干咳、胸痛，部分患者有咯血、恶心、呕吐或腹泻。随着肺部病变进展，重者可发生呼吸困难。 (3)体征：查体可见呼吸加快，相对性缓脉。肺部听诊可闻及湿啰音，部分可闻及哮鸣音；随着疾病的进展出现肺部实变体征；1／3患者有少量胸腔积液。严重患者有明显呼吸困难和紫绀。 (4)肺外表现：军团菌病常常有明显的肺外症状。早期出现的消化道症状，约半数有腹痛、呕吐、腹泻、多为水样便、无脓血便。神经症状亦较常见，如焦虑、神志迟钝、谵妄。患者可有肌痛及关节疼痛。部分患者有心包炎、心肌炎和心内膜炎，偶可合并急性肾功能衰竭，休克和DIC。 三、实验室检查 (1)白细胞增多、血沉增快、低钠血症常见；部分重症患者有肝功能和肾功能损害的表现，出现蛋白尿、白细胞尿或转氨酶异常。 (2)胸部X线表现无特异性，常有斑片状、结节状及网状阴影，胸腔积液，空洞甚至肺脓肿。有的患者发病后三天才出现X线胸部浸润影。胸部病灶吸收缓慢，可达1～2个月，有时临床治疗有效的情况下，胸部X线仍然进展。 (3)血清抗体测定：双份血清测定，急性期与恢复期血清抗体滴度呈4倍或以上增高，或间接荧光抗体(IFA)ge;1：128，或试管凝集试验抗体(TAT)ge;1：160，或微量凝集试验抗体ge;1：64可作为军团菌病诊断依据。 (4)单份血清测定(即：间接荧光抗体试验或试管凝集试验效价仅一次增高)，血清滴度IFAgt;I：256，TATgt;I：320提示可能有过军团菌感染，可考虑为可疑军团菌肺炎。 四、鉴别诊断 (1)肺炎支原体肺炎：儿童及青年人居多，冷凝集试验阳性。血清支原体IgM抗体阳性。 (2)肺炎球菌肺炎：冬季与初春季发病，不引起原发组织坏死或形成空洞，早期抗生素治疗效果好。 (3)肺部真菌感染：特有生态史如潮湿发霉环境。广泛使用抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物，痰、咽拭子、胸液涂片发现真菌菌丝或孢子，培养有真菌生长。 (4)病毒性肺炎：冬季多见，前驱症状如上呼吸道感染、皮疹。白细胞降低多见，特定病毒抗体有助诊断，抗生素治疗无效。 五、治疗 (1)红霉素：2～4g／d，至少应用3周。中或重度病人在开始治疗时应静脉给药，症状好转后改用口服。最常见的副作用是胃肠道反应，另外静脉炎、可逆性耳聋、Q-T间期延长。 (2)新型大环内酯类药物：包括阿奇霉素、克拉霉素、及交沙霉素，其抗菌作用均强于红霉素，除阿奇霉素外，疗程为2～3周。阿奇霉素对军团菌有杀灭或不可逆作用，首日口服500mg，然后250mg／d，再口服4天。克拉霉素口服250mg／d，每12小时1次。螺旋霉素与红霉素的抗菌作用类似，可用于红霉素治疗失败者。 (3)利福平：对军团菌有抑制作用，但易产生耐药性，宜与红霉素、环丙沙星联合应用，常在治疗最初3～5天应用，600mg／d。 (4)甲基苄胺磺胺(TMP-SMZ)：与红霉素合用治疗免疫抑制