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问诊的内容及技巧 教学目标 1、掌握问诊的基本步骤； 2、熟悉问诊的内容与病史； 3、了解病例的基本书写。 问诊内容 一般项目 包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址，电话号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者及可靠程度等。 问诊内容 主诉 　　为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。 问诊内容 三 现病史 　　是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。 　　 问诊内容 2 主要症状特点　 　　同一症状可为不同疾病所共有。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。 问诊内容 3.病因与诱因　 　　尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。 问诊内容 4 伴随症状　 　　是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽