儿科病史和体检.pptVIP

儿科病史采集 体格检查 浙江大学附属儿童医院 概 述 儿科病史特点 注意事项 病史采集和体检内容 病历书写 病 史 采 集 儿童病史采集特点： 有监护人 婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉 年长儿童可自诉，但需要引导 病史采集注意事项： 要同时取得监护人和孩子信任 追问和引导，不轻易打断 更耐心，细致 遇到危重病人时，边询问边抢救 病史采集内容 一般项目 主诉 现病史 个人史 既往史 家族史 一般项目 姓名、性别 年龄（岁、月、日、时） 种族 父母职业、年龄、文化程度 供史者及与患儿关系、病史可靠程度 家庭住址及联系电话 例： 咳嗽5天，发热10天。 惊厥1次。 反复发热20天，咳嗽15天，皮疹10天，恶心呕吐7天，腹痛腹泻5天。 反复抽搐1年 发现心脏病1年 现 病 史 按时间顺序完整、真实再现患病后的全过程 包括症状的发生、发展、演变,相关阴性症状 包括院外诊断、治疗过程 起病后一般状况的描写 记录与本病无紧密关系但需同时治疗的疾病 现 病 史 主要症状的发生、发展（时间） 主要伴随症状，重要的相关的阴性症状（有鉴别意义） 病后检查、诊断和治疗 病后一般情况(精神睡眠食欲大小便体重性格） 询问近期有否传染病接触史 记录与本病无紧密关系但需同时治疗的疾病 例： 现病史：患儿于10天前无明显诱因下发热，热前有畏寒，热后无明显大汗淋漓，10天来持续发热，呈驰张热，热峰39.5℃。6天前出现咳嗽，为阵发性连声咳嗽，干咳少痰，夜咳明显，无犬吠样咳嗽，无鸡鸣样回声。无尿急尿频尿痛，无呕吐，无腹痛腹泻。 5天前去当地医院就诊，予“头孢”、“阿昔洛韦”静滴3天，未见效。在当地医院住院，摄胸片示“右下肺炎，右侧胸膜炎”，胸部CT示“右下肺大片密度增高影”，予“头孢哌酮”、“阿奇霉素”、 “红霉素”静滴4天，未见效。昨夜乃来本院进一步诊治，查血：WBC8.5×109/L,N 53.5%,CRP 41mg/L。门诊以“支气管肺炎”收住入院。 患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体重改变。 主诉：发热10天咳嗽6天 例：？ 现病史：患儿3月前哭吵后首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉头晕，眼前发黑，全身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺10分钟缓解。次后分别于5.15、5.17再次出现晕厥，具体情况同前。1天前患儿出现胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来我院，以“晕厥待查”收入院。 患病以来精神可，睡眠良好，胃纳一般，无体重改变。 主诉：3月内晕厥4次 个 人 史 出生史：胎产次 出生体重 难产史 喂养史：母乳 混合 人工 生长发育史：体格 智力发育 预防接种史: 疫苗的名称、时间、次数、有无反应 5. 生活史 既 往 史 主要对过去的健康状况 尤其是与现病有关的疾病进行了解 包括曾患疾病（尤其是传染病)及诊治情况 外伤手术史（输血反应史） 药物食物过敏史 既 往 史 咳嗽咳痰史、 哮喘史、 腹痛史、腹泻史、 尿频尿痛史、 高热抽搐史、 出血史、 家 族 史 类似疾病 近亲结婚 父母亲健康状况，三代中有死亡者需注明死因 家族性遗传性疾病史 传染病接触史 其他密切接触者的健康状况 体 格 检 查 儿科体格检查特点 婴幼儿易哭闹，先要取得其信任和合作 检查体位不强求一律，增加患儿安全感 检查顺序灵活掌握 婴儿可坐或抱着，以不影响检查为度 年长儿体检时体位要求同成人 记录时要按规定顺序，不要漏填 体格检查注意事项 注意清洁卫生，防止交叉感染 态度和蔼，与患儿及其家属沟通 动作轻柔，手与听诊器温暖 暴露程度适当、注意保暖 危重患儿边检查边抢救 体检记录：包括阳性和重要的阴性体征 儿科体检重点： 触诊与叩诊的手法 掌握有儿科特点的测量： 如头围、前囟、皮下脂肪厚度等 要求掌握心、肺、腹视触叩听和神经系统检查内容与方法等。