急性ST段抬高型心.ppt

STEMI的患者具有以下任何一项者可被确定为高危患者： ①年龄70岁；②前壁MI；③多部位MI(指2个部位以上)；④伴有血流动力学不稳定如低血压、窦性心动过速、严重室性心律失常、快速房颤、肺水肿或心源性休克等；⑤左、右束支传导阻滞源于AMI；⑥既往有MI病史；⑦合并糖尿病和未控制的高血压。 STEMI需要与下列疾病鉴别： (一)心绞痛 尤其是不稳定型心绞痛。鉴别要点见下表。 此外，还需与变异型心绞痛相鉴别。 心绞痛和心肌梗死的鉴别诊断要点 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同，但可在较低位置或上腹部 2.性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈 3.诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食 不如前者常有 4.时限 短，1-5分钟或15分钟以内 长，数小时或1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至发生休克 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表现 1.发热 无 常有 2.血白细胞增加（嗜酸性粒细胞减少） 无 常有 3.血沉增快 无 常有 4.血清心肌标志物增高 无 有 心电图变化 无变化或暂时性ST段和T波变化 有特征性和动态性变化 (二)急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。ECG示Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。超声心动图检查可发现肺动脉高压、右心扩大和右心负荷增加的表现。肺动脉CTA检查对较大分支肺动脉栓塞的诊断价值较大。D-二聚体正常可除外。 (三)主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等可资鉴别。经食管超声心动图检查、X线、增强CT或磁共振成像有助于诊断。 (四)急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如AMI严重；ECG除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。 (五)急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可伴休克。仔细询问病史、体格检查、ECG检查和血清心肌标志物测定可协助鉴别。 【治疗】 STEMI是冠心病最危重的临床类型，宜及早发现、及早住院，并加强住院前的就地处理。治疗原则是：保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。 (一)院前急救 院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速地转运到医院，以便迟早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊时间和院前检查、处理、转运所需的时间。尽量识别AMI的高危患者，直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。送达医院急诊室后，力争在10~20分钟内完成病史采集、体检和ECG检查和血样采集。对明确的STEMI，应尽早开始再灌注治疗，在典型临床表现和ECGST段抬高已能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗。 (二)住院治疗 1. 监护和一般治疗 参见“不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死”部分。 2. 解除疼痛 心肌再灌注治疗开通梗死相关血管、恢复缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法。但再灌注治疗前可选用下列药物尽快解除疼痛。 （1）吗啡或哌替啶(度冷丁)：吗啡2~4mg静脉注射，必要时5~10分钟后重复，可减轻患者交感神经过度兴奋和濒死感。注意低血压和呼吸功能抑制不良反应，但很少发生，或使用哌替啶50~100mg肌内注射。 （2）硝酸酯类：通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量，而降低心室前负荷。大多数AMI患者有应用硝酸酯药物指征，但在下壁心肌梗死、可疑右室梗死或明显低血压的患者(收缩压低于90mmHg)，尤其合并心动过缓时，不应使用硝酸酯类。 （3）β受体阻滞剂：再灌注时代之前的研究已证明，β受体阻滞剂能降低AMI患者室颤的发生率。在AMI最初几小时，使用β受体阻滞剂可以限制梗死面积，并能缓解疼痛，减少镇静剂的应用。无禁忌证的情况下应尽早常规应用，窦性心动过速和高血压的患者最适合使用β受体阻滞剂。常用口服制剂，高危的患者也可静脉使用β受体阻滞剂。口服β受体阻滞剂可用于AMI后的二级预防，能降低死亡