急性心肌梗死-yin-09-11-25.ppt

急性心肌梗死 Acute Myocardial Infarction AMI 冠状动脉性心脏病（冠心病）：冠状动脉阻塞或痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。 急性心肌梗死（AMI)：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。 常见原因：冠脉粥样硬化基础上继发血栓形成。 急性冠脉综合征：不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死三种类型 心脏的血液供应（冠状循环） 动脉：左、右冠状动脉 静脉：大部分经冠状窦回流到右心房 心脏：0.5% 冠脉血流量：5% 心脏的解剖学 冠状动脉供血范围 右冠状动脉 右心房 右心室 室间隔后1/3 部分左心室隔壁 左冠状动脉 左心室前壁、部分右心室前壁、室间隔前2/3 美国 心脏病是主要的死亡原因 每年有75万人次因心肌梗死住院 近25年来急性心肌梗死死亡率下降明显 我国 近年发病率逐渐上升 城市高于农村 冬季较多 原因 粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血 血管持续痉挛 管腔内血栓形成 冠状动脉 粥样硬化 管腔狭窄 侧支循环 未充分建立 心肌严重而 持久地缺血 心肌梗死 病理 心肌病变 凝固性坏死 肌溶解灶 肉芽组织形成 纤维化 形成瘢痕 诱发因素：约1/2患者有明确诱因 剧烈运动 过度疲劳 情绪波动 暴饮暴食 天气寒冷 便秘…… 前驱症状：半数以上有先兆 乏力 胸部不适 活动时心悸 烦躁 心绞痛（新发或加重）…… 及时处理先兆不适，可使部分患者避免发生心肌梗死 症状 疼痛：最先出现，多发生在清晨。较心绞痛程度更重、时间更久（数小时或数天）、休息或含用硝酸甘油不能缓解。伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。 全身症状：发热（38度左右，很少超过39度，持续约一周） 胃肠道：恶心、呕吐、呃逆 心律失常：多达95%,发病24小时内最多见 低血压，休克 心力衰竭…… 特殊检查 心电图 特征性改变 Q波心肌梗死 宽而深的Q波 (病理性Q波) ST段抬高呈弓背向上型 非Q波心肌梗死 无病理性Q波 ST段压低≥0.1mV 对称性T波倒置 心肌梗死的心电图定位诊断 前间壁：V1,V2,V3 局限前壁: V3,V4,V5 前侧壁: V5,V6,V7 广泛前壁: V1-v5 下壁: II,III,aVF 下间壁: V1,V2,V3, II,III,aVF 下侧壁:V5,V6,V7, II,III,aVF 高侧壁：aVL, I 正后壁：V7,V8 特殊检查 超声心动图 观察室壁的运动和左心室功能 诊断室壁瘤和乳头肌功能失调 特殊检查 放射性核素检查 “热点”扫描---急性期 “冷点”扫描---慢性期 心腔造影 ---心室壁的运动、左室射血分数 PET ---观察心肌的代谢变化 实验室检查 非特异性： 白细胞增多 中性粒细胞增多 血沉增快 实验室检查 血清酶学检查 肌酸激酶（CK）的同工酶CK-MB和乳酸脱氢酶（LDH）的同工酶LDH1诊断的特异性最高 肌钙蛋白（TnT）：是心肌坏死最特异最敏感的指标。 常见并发症 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征：发生率约10％。心肌梗死后数周至数月出现，可反复发生，如心包炎、胸膜炎或肺炎 治疗 治疗原则 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死范围扩大 及时处理并发症，防止猝死 治疗 监护和一般治疗 休息　 吸氧 监测　 护理 镇痛 硝酸甘油 阿司匹林 * * * * 心电图有进行性和特征性改变，对诊断和估计病变的部位、范围和病情演变，都有很大帮助。心电图波形包括三种类型： （1）坏死区的波形——面向坏死心肌的导联，出现深而宽的Q波 （2）损伤区的波形——面向坏死区周围的导联，显示抬高的ST段 （3）缺血区的波形——面向损伤区外围的导联，显示T波倒置 典型的心电图演变过程是：起病时（急性期）面向梗塞区的导联出现异常Q波和ST段明显抬高，后者弓背向上与T波连接呈单向曲线， R波减低或消失；背向梗塞区的导联显示R波增高和ST段压低。在发病后数日到2周左右（亚急性期），面向梗塞区的导联，ST段逐渐恢复到基线水平，T波变为平坦或显著倒置；背向梗塞区的导联，T波则显著增高。发病至数周至数月（慢性期），T波可呈V型倒置，其两肢对称，波谷尖锐。异常Q波以后常永久存在而T波有可能在数月或数年内恢复 65公斤下根据体重调整 急性期住院死亡率过去一般为30％，采用监护疗法后降低至15％，再灌注（溶栓治疗及介入治疗后）降低为6.5％左右。