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难治性肺炎的诊治进展 重庆医科大学附属儿童医院 呼吸中心 黄 英 概 述 近年难治性肺炎有逐渐增多趋势，成为诊治难题 迄今“难治性肺炎”尚无确切的定义 多数学者认为难治性肺炎是指经积极抗感染等疗效不佳或延迟吸收的一类肺炎，包括危重症和久治不愈等 久治不愈指病程延长( 2周)、或经积极经治疗无效且病情恶化、迁延不愈者 缓慢吸收肺炎也属难治性肺炎的一种类型，是指部分患者在使用抗感染药物治疗后症状、体征虽有好转，但2周后复查胸部X线和CT，病变影吸收50%者 胡成平.拓展临床思维，提高难治性肺炎的诊断水平[J].中国感染控制杂志，2007,6(6)：365-367. 概述 Arancibia等研究、将治疗无效的肺炎分为无反应性肺炎和进展性肺炎 无反应性肺炎指经验治疗72 h、发热(体温≥38℃)或临床症状(咳嗽、咳痰、不适)持续存在 进展性肺炎指经验治疗72 h后出现临床恶化，进展为急性呼吸衰竭，需要通气支持或出现脓毒性休克 美国胸科协会认为出现下列症状应考虑为治疗无效：经验治疗24 h后临床症状恶化，72 h内临床情况仍不稳定，到第7天临床症状无改善，仍持续发热者 难治性肺炎的危重症主要集中在1岁以下婴儿，认为诊治难治性肺炎重点是婴儿 WHO病例管理资料中提出高危儿是重症肺炎的主要因素，高危儿概念包括 1 早产儿和低体重儿； 2 出生时窒息和羊水吸入 3 营养不良、佝偻病、贫血 4 经常患上呼吸道感染和肺炎 5 先天性心脏病等先天性畸形 6 6月以内婴儿；7 体液或(和)细胞免疫低下 上述表明难治性肺炎已成为临床医学的一大难题 概述 重症肺炎的认识 WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，重症肺炎诊断标准 激惹或嗜睡 拒食 下胸壁凹陷 发绀 可诊断为重症肺炎 1.Pediatr Infect Dis J，2002，21(2)：108—112；2. Thorax，2002，57(supp1)：S1一S24；3.中华儿科杂志，2007年18期 重症肺炎的认识 英国胸科学会(British Thoracic Society，BTS)重症肺炎诊断标准为 (1) 体温38.5℃ ，全身中毒症状重，或有超高热 (2) 呼吸极度困难，发绀明显，肺部罗音密集或有肺实变体征，胸部X线示片 状阴影 (3) 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者 (4) 并脓胸、脓气胸和(或)败血症、中毒性肠麻痹者 (5) 多器官功能障碍者 具备(1)、(2)为必备条件，且(3)～(5)中任一项即诊断为重症肺炎 1.Pediatr Infect Dis J，2002，21(2)：108—112；2. Thorax，2002，57(supp1)：S1一S24；3.中华儿科杂志，2007年18期 重症肺炎的认识 中华医学会儿科分会呼吸学组重度肺炎诊断标准为 婴幼儿：腋温≥38.5℃，RR≥70次/分(除外发热哭吵等因素影响)，胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻呤，拒食 年长儿：腋温≥38.5℃，RR≥50次/分(除外发热哭吵等因素影响)，鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征 1.Pediatr Infect Dis J，2002，21(2)：108—112；2. Thorax，2002，57(supp1)：S1一S24；3.中华儿科杂志，2007年18期 革兰阴性菌：大肠、肺克、阴沟、铜绿、不动等 革兰阳性菌： MRSA、MRSE、MRCoN、 VRE 等 厌氧菌：不常见 真菌：高危因素患者合并真菌感染＞单独感染 院内感染常见细菌病原 2005 ATS CHINET监测网 历年来监测的菌株数 年份 参加实验室 监测株数 革兰阴性菌 （%） 革兰阳性菌 （%） 2005年 8 22774 15244 66.9 7530 33.1 2006年 12 33811 23062 68.2 10749 31.8 2007年 12 36001 23637 65.7 12364 34.3 2008年 12 36216 25184 69.5 11032 30.5 2009年 14 43670 31002 71.0 12668 29.0 2010年 14 47850 34282 71.6 13568 28.4 合计 220322 152411 69.2 67911 30.8 毒力强病原菌感染与耐药病原菌 金黄色葡萄球菌 致病因子主要有毒素和血浆凝固酶 溶血素和杀白细胞素 血浆凝固酶可使纤维蛋白沉积在菌体表面，有抗吞噬作用 金黄色葡萄球菌引起肺损害为脏广泛的出血性坏死及多发性小脓肿 胸膜受累形成脓胸或脓气胸 金黄色葡萄球菌还可侵蚀支气管，形成支气管胸膜瘘