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产科全麻深圳远东妇儿科医院麻醉科刁敏锐提纲：产科麻醉方式的选择全麻优点、缺点、适应症与全麻有关的妊娠生理变化产科全麻实施全麻管理要点产科全麻用药产科全麻小结产科麻醉方式的选择依据：A 手术指征 B 手术紧急程度 C 孕妇的要求 D 麻醉医生的判断和技术麻醉医生应在孕妇的安全，胎儿的利益及手术要求三者中权衡利弊选择最有利的麻醉方式。一般说来择期剖宫产首选椎管内麻醉。近几年随着笔尖式穿刺针的应用及小剂量局麻药的使用，脊麻的应用越来越广泛。全身麻醉不是多数麻醉医师的首选。全麻优点、缺点、适应症全麻优点: A 全麻诱导迅速，较少低血压及心血管稳定和 较好的呼吸道和通气控制 B 孕妇舒适性：无椎管内穿刺的风险 ，为孕妇提供 最舒适的条件 C 胎儿利益：暴露于麻醉药物下的时间短，可尽快 结束分娩，利于胎儿复苏全麻缺点： A 气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重 要原因（产科病人插管困难是非妊娠病人 的8倍） B 返流误吸（一旦发生死亡率33%） C 全麻可造成胎儿的抑制，但药物选择适当， 全麻和局麻后新生儿Apgar评分无区别美国妇产联盟强调：胎心不清是区域麻醉禁忌值得一提的是，在已实施持续硬膜外分娩镇痛的前提下，母子紧急情况时硬膜外麻醉是最快的麻醉方式（3%氯普鲁卡因20-30ml，3-5分钟内全部给完）与全麻有关的妊娠生理变化呼吸系统变化：A 全呼吸道粘膜、毛细血管充血扩张，呼吸道 易受感染 B 气道水肿、声门变小，尤以分娩过程中的产 妇更明显（气管插管宜选内径6.0-6.5mm导 管） C 呼吸活动受限，功能残气量及通气储备降低 D 基础代谢增加（10%），氧耗增加 E 易发生低氧血症消化系统变化： A 胃内压增高，胃和食道连接的角度发生变化 B 全身平滑肌松弛，胃肠张力降低，蠕动减 弱，胃肠排空时间延长（最长需12小时胃 排空） C 贲门括约肌松弛 D 易发生胃内容物返流 E 剖宫产手术均应按饱胃病人对待产科全麻实施传统实施步骤：检查气道口服枸橼酸抗酸剂子宫左侧位四次深呼吸（氧气超过6L/min）查胎心产科医生没做好准备，手术刀在手前，绝不诱导丙泊酚1-1.5mg/kg以及琥珀胆碱1mg/kg(困难气道时)或维库溴铵2ED95,快速诱导，30-60S后，气管插管；压迫环状软骨直到确定气管导管位置正确，监测到CO2气囊充气，同时手术开始O2 (5L/min)+SEV（1.2MAC）及肌松剂维持麻醉或丙泊酚靶控+肌松剂胎儿娩出后，麻醉性镇痛药（舒芬太尼0.3ug/kg）+吸入麻醉剂0.5MAC维持+肌松剂必要时考虑应用咪达唑仑以防术中知晓术毕清醒拔管全麻管理要点警惕困难通气、困难插管（困难气道）预防返流误吸避免过度通气预防返流误吸：A 体位调节 B 快速顺序诱导 C 高流量充分给氧去氮（O2 6L/min, 5 min） D 避免诱导时正压通气 E 压迫环状软骨 F 准备吸引器 G 保护性喉反射恢复及完全清醒后拔管避免过度通气： A 在麻醉时过度通气（母体PaCO2 低于20mmHg）可能引起胎儿低氧血症和酸中毒 B 母体应维持正常的PaCO2 (30-33mmHg)产科全麻用药产科全麻用药的注意事项 药物对胎儿的影响 药物对子宫收缩的影响吸入麻醉药：N2O：对子宫收缩力有增强作用，可迅速通过胎盘屏障。吸入浓度50%，最高不超过70%安氟醚，异氟醚，氟烷对子宫收缩的影响呈剂量依赖性增强0.5%氟烷，0.5-1%安氟醚，0.75%异氟醚用于剖宫产，对于子宫收缩影响不明显肌松药：肌松药属水溶性且离子化，分子量大，故不易透过胎盘琥珀胆碱，罗库溴胺，阿曲库胺，顺式阿曲库铵、维库溴胺均可安全用于剖宫产。去极化类：琥珀胆碱：起效快，作用时间短，脂溶性低。 一直作为产科全麻肌松用药，可被胆碱酯酶水解，用量〉300mg时，可移行到胎儿，该药可引起母体高血压，胃内压升高，易发生返流和误吸。（1-2mg/kg iv.)非去极化类：（琥珀胆碱有禁忌时）罗库溴铵：起效迅速，约79秒，可提供良好的 插管条件，术后无肌痛和肌无力发 生，对新生儿无不良影响。（0.4- 0.6mg/kg iv.)维库溴胺：起效较慢，约175秒，对心脏无抑 制作用。（0.1mg/kg iv.)阿曲库铵：大分子季胺离子，脂溶性低，作用 时间短，通过霍夫曼代谢降解，对 肝肾功能无影响，仅微量通过胎盘， UA/MA=0.09,对早产儿应注意 （0.5mg/kg)硫喷妥钠既不增加也不降低妊娠子宫的张力，可迅速通过胎盘屏障，6mg/kg以下对胎儿无不利影响，是产科全麻的经典用药氯胺酮具有消除阵痛，增强子宫肌张力和收缩力作用，能迅速透过胎盘屏障1mg/kg静注全麻诱导，对新生儿无抑制。大于1mg/kg可抑制新生儿