损伤控制外科策略中的麻醉因素(广州进展会讲稿).pptVIP

损伤控制外科策略 麻醉因素 第三军医大学大坪医院/野战外科研究所 葛衡江 之 损伤控制外科damage control surgery, DCS 治疗理念的起源 20世纪前期，填塞与早期终止探查手术 治疗策略的提出 1983，Stone 1993，Rotondo 治疗策略的内涵 （--------） 严重创伤救治观念的演变 第一阶段：第二次世界大战至越南战争 分级救治，II期手术 第二阶段：20世纪50-70年代 麻醉学的发展，ICU的出现，外科手术技术的提高 I期手术确定性治疗并修复所有创伤 主要死亡原因：术后并发MOF等严重并发症 第三阶段：20世纪80年代以来 阶段性修复的外科策略（DCS） 避免“三联征”引发的不可逆的生理性损伤 严重创伤救治观念的演变 第一阶段：第二次世界大战至越南战争 分级救治，II期手术 第二阶段：20世纪50-70年代 麻醉学的发展，ICU的出现，外科手术技术的提高 I期手术确定性治疗并修复所有创伤 主要死亡原因：术后并发MOF等严重并发症 第三阶段：20世纪80年代以来 阶段性修复的外科策略（DCS） 避免“三联征”引发的不可逆的生理性损伤 对严重内环境紊乱的全面快速纠正 比手术恢复解剖关系更为重要 DCS：内涵 损伤控制手术 严重创伤病人的一种救治手术方案 损伤控制外科 严重外科疾病的一种救治理念 根据病人全身情况，病损范围，术者技术，后续治疗等因素，为病人设计最佳手术治疗方案。 以病人的生存为目标 以术后病人的生活质量为前提 不追求手术台上手术操作的“理想和完美” DCS：救治策略 初期简化手术 早期复苏 重症监护室 继续复苏治疗 三阶段 再次手术确定性修复和重建 11个变量具有明显意义 主动脉夹闭以控制血压 正性肌力药的使用 收缩压低于90mmHg的时间 手术时间 体温低于34℃ 尿量 pH值小于7.0 氧合指数（PaO2/FiO2）小于150 PaCO2高于50mmHg K+高于6mmol/L Ca2+低于2mmol/L 在这些参数中，对于输血量大于 30U以上的病人来说，前三项是致命性的。 这些关注从而形成了创伤控制手术（damage control surgery） 的概念，其尤其强调对活动性出血的迅速控制。 严重创伤病人之致死三联征 体温 不升 酸中毒 凝血 障碍 电热毯 变温毯 室温 暖风毯 呼吸气体保温保湿 输血输液加温器 温盐水冲洗 呼吸机支持 血气分析 CO2监测 容量补充 碱性药物 吸氧 血小板 血浆/凝血因子 纤维蛋白原 TEG等监测 凝血相 Hb Hct 黄金1小时 将极重度创伤患者从事故现场搬运至急诊科，并在手术室或ICU进行创伤复苏； 指到达手术室的创伤患者出现生理极限（即低体温、酸中毒、凝血障碍“三联征”）之前的时间； 现场-------------OR/ICU 现场 ----------------- 手术室 ---------------------“三联征” New Mikhail. J, ACCN, 1999, 10:85-94 预测患者死亡的重要因素 DCS：适用时机 高创伤评分（ISS＞35） 严重酸中毒（BD＞12mEq/L） 严重低体温（＜33℃） 出现凝血障碍 直接止血困难，被迫应用填塞等间接方法 严重内脏水肿，不能常规关闭腹腔 低体温是创伤患者发生不可逆生理损伤的主要标志 DCS：适应证 满足下列条件之一： pH ≤7.2 BD ≤15mEq/L T ≤34℃ 少浆血输注量 ≥4000ml 全血输注量 ≥5000ml 容量复苏总量 ≥12000ml 综合参考因素： 医师经验，技术水平 医疗救治条件 环境：战时，平时 创伤类型 损伤部位与伤情 失血量 机体对复苏的反应 凝血相 预计手术时间与难度（≥90min） DCS治疗期间的复苏目标 收缩压＞90mmHg 心率＜120次/分 SpO2＞95% 尿量：有 PaCO2＜50Torr pH＞7.25 Hct＞25% 乳酸：稳定或下降 钙离子：＞1.0 INR：＜1.6 血小板：＞50，000 体温：正常 CO：正常或偏高 轻度镇静（舒适、能够自主呼吸） DCS治疗后的复苏目标 收缩压＞100mmHg 心率＜90次/分 SpO2＞97% 尿量＞0.5/kg/h PaCO2＜40Torr pH＞7.35 Hct＞20% 乳酸：正常 钙离子：＞1.0 INR：＜2 血小板：＞50，000 体温：正常 CO：正常或偏高 轻度镇静（舒适、能够自主呼吸） DCS：创伤救治关注热点