NSCLC外科治疗.ppt

非小细胞肺癌手术适应症与手术治疗模式; 肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的38.08%,女性的16％，均居首位。肺癌的临床表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌的肺外表现等症状。 确诊肺癌后只有１５％的患者能生存５年以上。;; 中心型和周围型肺癌的首发症状和X线征可不同，其诊断应主要争取组织病理学或细胞学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗角度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学行为不同的肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞性肺癌（NSCLC）。;肺癌的分类; 目前，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期非小细胞肺癌 是手术治疗的适应症 ; ; ; ;隐匿期??TxN0M0?? 0期??TisN0M0?? Ⅰa期??T1N0M0? Ⅰb期??T2aN0M0?? Ⅱa期??T1N1M0，T2bN0M0，T2aN1M0 Ⅱb期??T2bN1M0 ，T3N0M0 Ⅲa期??T1-3N0M0， T3N1-2M0，T4N0-1M0 Ⅲb期??T1-4N3M0 ，T4N2-3M0 Ⅳ期?? T1-4N0-3M1;非小细胞肺癌的治疗 ;非小细胞肺癌的治疗;Ⅳ期NSCLC的外科治疗与减状治疗 ⅢB-T4 和Ⅳ期 NSCLC 的治疗原则为全身化疗、化放疗和支持治疗。根据目前NSCLC常用的第三代化疗方案的疗效来看，其有效率在25%、临床获益率在40%左右。有60～75%的患者并不能从化疗新药的治疗中临床获益。在有单个颅脑转移、肾上腺、锥体和对侧肺转移的病例中，外科手术的作用肯定。对因肺癌并阻塞性肺炎出现的持续癌性高热、肿瘤或肿大的淋巴结压迫上腔静脉出现上腔静脉梗阻综合征、大量胸腔积液和心包积液的解救减状治疗作用肯定。 ;完全性切除：支气管断端、血管断端及所有断面无镜下癌细胞残留 两个最大原则：最大限度切除病变组织，最大限度保留健康组织 坚持纵隔淋巴结清扫：采样式（s）、系统采样式（ss）、系统性完全性纵隔淋巴结清扫术（cs）、根治性清扫术（包括N3范围）;非小细胞肺癌的外科治疗;纵隔淋巴结清扫;右侧开胸时，能对上纵隔淋巴结，隆突下淋巴结和下纵隔淋巴结进行彻底地探查和清扫。 左侧开胸，由于主动脉弓的遮挡，难以接近上纵隔淋巴结，可作取样活检，不作常规清扫。能清扫的区域主要是主动脉弓旁和弓下淋巴结，隆突下淋巴结及下纵隔淋巴结。 ;必须深入研究肺癌纵隔淋巴结转移规律，包括淋巴结微转移、与分子生物学N分期的深入研究，推荐和提倡系统性完全性纵隔淋巴结清扫，并进一步改进清扫方法，提高生存率，减少清扫带来的并发症 ;标准术式：解剖性肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫。 少数病人需要全肺切除，根据情况也可以选择支气管成形袖状肺叶切除而保存患者肺功能。 关于支气管袖状切除和全肺切除两种手术方式的选择，目前还没有其前瞻性随机临床研究。 袖切的5年生存率42%，全肺的5年生存率44%，两者的5年生存率基本相同。 袖切有14%发生局部复发，而全肺切除仅有个例报道有复发 全肺切除的手术死亡率和并发症都比袖切高。;目前统计，Ⅰa期肺癌的术后5年生存率高达70%--90% Ⅰb期的术后5年生存率为50%--70% Ⅱ期为50%左右 ;建议：肺叶切除后断端要做术中冰冻，如果结果显示为阳性，可以加做全肺切除。若肺功能不好，及时与家属沟通，术后放疗。 ;一、偶然性N2期：术前未发现纵隔淋巴结转移，术中发现。 尽管有纵隔镜等检查，仍有近四分之一的患者在术中发现纵隔淋巴结转移，N2 按原计划行肺切除+纵隔淋巴结清扫。 二、可能切除的N2： 以前认为只要手术前发现纵隔淋巴结转移，则不能行手术治疗，但是随着新辅助治疗技术的发展，一些纵隔淋巴结转移的患者经新辅助治疗后行手术治疗，能够使患者从手术中获益。 ;三、不能切除的N2： 纵隔淋巴结表现为巨块型，一般认为，CT上淋巴结最小直径大于2cm尤其是伴有成组或多站淋巴结病变并融合者，可认为是不能切除的N2。 以前对这类患者的治疗策略主要是单独放疗，今年来研究发现，放疗联合化疗效果可能更好。 ;局部晚期非小细胞肺癌：肿瘤已经侵犯心脏、大血管、食管或脊柱（T4），但纵隔淋巴结及远处没有转移（N0 N1 M0）。可施行上述器官的部分切除或重建。 目前，国内已有20多个单位开展此类手术，甚至应用体外循环技术辅助进行肺癌的切除，总数已经超过1000例。;经统计，Ⅰa期肺癌的电视胸腔镜手术和常规开胸手术5年生存率无明显差异。 ;非小细胞肺癌治疗过程中的 特殊问题 ; ;同一肺叶内的卫星结节;孤立性脑转移;孤立性肾上腺转移;