结直肠上皮性肿瘤.ppt

结直肠腺癌 居男性恶性肿瘤第4位，居女性第3位，男性发病略高于女性 发病年龄40岁后多发 部位多位在于乙状结肠、直肠 结直肠腺癌 肠上皮来源的恶性上皮肿瘤 肿瘤穿透粘膜肌层至粘膜下层时，会发生转移。 大体标本分型： 外生型、溃疡型、缩窄型、弥漫浸润型 组织学分型 粘液腺癌 印戒细胞癌 髓样癌 锯齿状腺癌 筛状粉刺型腺癌 微乳头状腺癌 腺鳞癌 梭形细胞癌 未分化癌 多叶状粘液湖，可见恶性上皮 肿瘤早期就可通过淋巴管或者血管扩散，导致淋巴结及多系统转移。尽管结直肠粘膜中存在淋巴管，仅当肿瘤突破粘膜肌层累及粘膜下层时才会发生淋巴管扩散。 肿瘤累及肠系膜形成卫星结节，不伴残余淋巴结结构的类别给予明确，它可能是非连续性扩散、血管浸润的血管外扩散或完全取代淋巴结的结果，等同于淋巴结转移；无淋巴结转移情况下，术后辅助化疗会取得较好效果。 结直肠微卫星不稳定性（MSI） 微卫星是指1-6个单一核苷酸的简单重复序列，有更高的突变率，因为DNA聚合酶串行在这些序列上，尤其容易出错，一旦错配修复基因（MMR） 失活， 不能纠错， 便发生微卫星不稳定（MSI） 。 MMR系统相关基因有MLHl、MLH3、MSH2、MSH6、PMSl和PMS2，通常以二聚体形式识别和修复DNA复制发生的错配。约15％结CRC患者存在MMR功能缺失。 当MLHl、MSH2、MSH6、PMS2基因启动子发生获得性甲基化或者MMR 基因发生点突变时就造成错配修复基因缺陷和MSI，导致多种抑癌基因如TGFR-β2 和编码BAX蛋白的基因失活，以及癌基因的活化如Braf 基因，从而促进结CRC的发生。 大约 10%-15%的散发性CRC起因于MSI途径。 在DNA复制的过程中，会随机发生错误 点突变 插入/缺失 错配修复系统（MMR）发挥修复功能 修复DNA复制过程中发生的随机错误 MMR缺失，会导致具有MSI的肿瘤发生 错配修复基因/蛋白 MLH1 MSH6 MSH3 PMS1 MSH2 PMS2 MLH3 DNA错配修复系统 结直肠的上皮性病变 病理科 王新美 孙晓宇 结直肠的上皮性病变的WHO分类 增生性息肉(HPs) 结肠远端（左半结肠）最常见 GCHP总是左半结肠，而MVHP远端结肠和直肠最常见，但全结肠均可见 广基病变，1-5mm，罕见超过1cm；近端HPs大于远端 内镜下珠状晶莹透明，扁平状 增生性息肉重要的特征 胞核圆或卵圆，无复层，核质比小 核仁不明显 核分裂底部三分之一明显 隐窝对称、大小一致，拉长、狭窄，抵达粘膜肌。 增生性息肉 SSA/P 管状腺瘤，异型增生的腺体具有管状结构。 绒毛状腺瘤，异型增生的腺体具有叶状或者指状上皮被覆少量固有层。 管状绒毛状腺瘤，管状和绒毛状结构混合型。 锯齿状腺瘤 较少见，1-2%，主要位于远端结肠 内镜下类似经典腺瘤，但是更鲜红、更突起（肥大），偶有蒂 组织病理学 “锯齿状腺瘤” ：任何显示锯齿状和细胞学异型的病变 整体观呈复杂性绒毛状结构，伴细胞学异型，而有别于经典腺瘤伴细胞异型 特征：深部裂隙样锯齿结构、嗜酸性胞质、异位隐窝形成(ectopic crypt formation, ECF)，即隐窝基底远离粘膜肌 上皮内瘤变(概念） intraepithelial neoplasia IN 组织结构和细胞改变 未穿透基底膜 未向深部和周围组织浸润 具有恶性转化潜能 非浸润性癌前病变 避免器官切除、减轻心理压力、提高生活质量 上皮内瘤变(概念） 低级别上皮内瘤变 相当于腺体轻度-中度非典型增生 高级别上皮内瘤变 相当于腺体重度非典型增生或粘膜内癌 胃与结直肠上皮内瘤变区别 胃粘膜固有层内既有血管和淋巴管 胃癌细胞浸润固有层--通过淋巴道转移 结直肠粘膜固有层内只有血管没有淋巴管 癌细胞浸润在固有层内≠淋巴道转移 结直肠癌标准是肿瘤浸至粘膜下层（突破粘膜肌层） 结直肠粘膜：高级别上皮内瘤变 胃粘膜： 粘膜内癌 日本统称之为粘膜癌 低级别上皮内瘤变 多发小而圆的腺体类似于结肠的腺瘤性息肉。低度异型增生的腺体被复拥挤拉长的细胞伴有大的染色质增生的核，核排列假复层，粘液分泌很少甚而消失。其增生的细胞一直扩展到粘膜表面，而非肿瘤性病变则缺乏这一特征。    高级别上皮内瘤变 腺管形态不规则，常显分支折叠状，有些区域失去极性。与低度异型增生比较，核呈簇状且更大或圆型泡状，形态不规则伴核膜增厚和明显双嗜性核仁。间质没有浸润。