浙江省住院病历质量检查评分表(2010版解读).ppt

《浙江省住院病历质量检查评分表》2010版（解读） 入 院 记 录 病历首页：各项目填写完整、正确、规范。有一处不符扣0.5－1分。 一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。有一项不准确、不规范或缺扣0.5－1分。 主诉：要求不超过20个字，导出第一诊断。未写或不能导出第一诊断扣1分，无近况描述扣 0.5分，时间不准确扣0.5分。 入 院 记 录 现病史：⑴发病情况；⑵主要症状特点及其发展变化情况；⑶伴随症状；⑷有鉴别诊断意义的阴性症状与体征；⑸发病以来诊治经过及结果；⑹发病以来一般情况；⑺与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况。对主要症状的描述要求更全面、细致，不清楚扣0.5分。 入 院 记 录 主要症状与伴随症状的相互关系，缺扣0.5分/项；院内、外的详细诊治情况，患者提供的药名、诊断、手术名称加引号以示区别，；发病以来的情况缺扣0.5分/项；现病史与主诉不相符扣2分，完全拷贝首次病程录内容，扣5分。 入 院 记 录 既往史：既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。缺或不具体扣0.5分，食物、药物过敏史缺扣2分，手术史、外伤史、传染病史、输血史缺1项扣0.5分。 入 院 记 录 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家庭遗传倾向的疾病不规范扣0.5分/项，缺扣1分。 入 院 记 录 体格检查：项目填写完整、准确、规范，与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整，专科检查情况完整、准确、规范。头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处，缺项扣0.5分/处，生命体重缺扣1分/处；体表、腹部肿块、扩大心界、肿大肝脾应有图示，缺扣0.5分；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分；专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1－2分/处。 入 院 记 录 辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。未记录辅助检查与结果扣0.5－1分。 入 院 记 录 诊断：初步诊断病史中有相应依据，修正、补充诊断签名和时间，同时病程录有诊断依据。初步诊断缺1项，或不准确、不规范或排序有缺陷扣1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分；修正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，扣1分/项。 入 院 记 录 签名完成时限：入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名；入院记录在24小时内完成。非执业医生书写的以执业医师审核后签名时间为准。资质不合要求扣10分，不按时完成扣10分。 入 院 记 录 首次病程录：对病史、体检检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断工进行分析，对下一步诊治措施进行分析，提出具体的检查及治疗措施安排，由执业医师书写与签名。未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分（单纯外（烧）伤、内折，有病理结果、生理妊娠及同症1年内再次入院者，可免写鉴别诊断）；完全拷贝入院记录内容的扣5分；诊疗计划不全或无具体检查或措施扣1分；非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分；打印病历无执业医师签名扣5分。 病 程 记 录 上级医师查房：主治医师查房48小时未完成扣5分；冒签扣5分，危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难病患者缺上级医师查房、科室讨论记录 ，扣10分。疑难病例讨论记录包括5项内容。 病 程 记 录 日常病程记录：针对性观察采取措施，检查记录处理措施效果观察，重要医嘱更改理由，记录重要事项告知，抢救记录包括：记录时间、抢救时间、病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、与医嘱一致，出院前上级医师同意记录，手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。 病 程 记 录 有创诊疗操作记录：操作完成即刻记录，包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应、术后注意事项、操作医师签名，未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录扣10分/次，内容不规范扣1分/项（处）；操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分，无有关体征记录扣2分。 病 程 记 录 知情同意书：自费项目；选择或放弃抢救措施；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；放化疗、大剂量（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程5天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分；病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失；自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。 病 程 记 录 围手术期记录（单列）：术前小结，术前讨论记录（重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名称、手术风险、200元以上材料使用，改变术式）；手术安全检查记录三方