发热的诊疗.ppt

辅助检查及化验 结缔组织病:自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；肌电图等 恶性肿瘤:CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、AFP 、本—周蛋白等 诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义大于肯定的意义 诊断性治疗 第三部分 常见病因分析举例 一、感染性疾病 （一）细菌感染 ● 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 结核病诊断要点 结核病：根据发热伴结核中毒症状和/或呼吸道症状/体征，胸片发现，入院后常规检查胸片发现也不少见。 结核病患者出现高热时往往有明显的中毒症状（消瘦、精神萎靡等）或/及呼吸道症状。 血型播散性结核病、不典型部位的肺内结核、肺外结核（脑膜、深部淋巴结、肝、肾、肠、腹膜等）是长期发热的重要原因见长程发热。 结核病诊断要点 有意义的检查：PPD阳性、ESR、CRP、γ球旦白升高。 胸片的变化多数较慢（2-3月内无明显变化）、但也有变化快者（1周内明显恶化的）。 努力寻找病原体（抗酸菌，结核菌），必要时取出病理进行活检（包括腹腔镜、手术探查）有诊断意义。 结核病诊断要点 有原发病时不要否认结核（HIV感染、白血病、肝硬化、SLE、矽肺）。 抗结核治疗多数能提示诊断，但严重结核治疗1-3月可无改善。 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。而不同的感染部位又各有其相应的特点 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1．胆道感染 2．肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现，往往经影像学检查而证实 3．膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 4．感染性心内膜炎 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如. 有近7%～28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断. 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养. 不典型病例： 5.败血症： 发热、常有寒战，中毒症状重，血象分叶核显著升高提示诊断，原发灶和转移灶的存在进一步提示诊断，血培养确定诊断。 6.疟疾： 间日虐常有发作期（寒战、高热、大汗）、间歇期典型过程。恶性虐可有不规则发作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复多次血、骨髓涂片找疟原虫确定诊断。 发热性疾病的诊疗思路 镇安县医院心内科主任医师 方春娥 第一部分 基本知识复习 发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热。正常体温一般为36-37℃（腋测法）。 区别：生理性体温升高、过热。 发热的分度 按发热的高低可分为 ： l 低热：37.3-38℃ l中等度热：38.1-39℃ l 高热：39.1-41℃ l超高热：41℃以上 发热的机制 （1） 致热源性发热 外源性致热源（微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物）→白细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞）→内源性致热源（IL-1、TNF、干扰素）→体温调定点→发热。 发热的病因分类 感染性发热 非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等。 抗原-抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等。 内分泌代谢障碍（过热）。 皮肤散热减少（过热） 。 体温调节中枢功能失常（过热） 。 自主神经功能紊乱（过热） ：感染后低热、原发性低热等。 对发热的诊断有重要意义的临床表现 热型 寒战 中毒症状 皮疹 淋巴结肿大 肝、脾肿大 出血倾向 关节痛 结膜充血 单纯疱疹 主要热型 稽留热：